首都医科大学附属北京天坛医院

简称: 北京天坛医院
公立三甲综合医院

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这个胰腺炎有可能不再犯那是前几天,我们收了一个22岁的女孩子,半年来腹痛反复发作,伴有恶心呕吐,血清淀粉酶异常,到当地三甲医院就诊,每次都是诊断为急性胰腺炎,给予禁食,应用抑制胰腺分泌的药物,治疗后不痛就出院了,可是,过不了多久,就会再次发作,就这样已经反反复复发作了三次之多,老是这样犯病也不是办法,所以他们来到门诊,主任将患者收住院。按照以往的经验,急性胰腺炎,按照教科书,做做血液检查,影像检查,禁食,用好抑制胰腺分泌的药物也就可以了。第二天是主任的大查房,主任要求按照五句话汇报患者病情,接着直接提问:“急性胰腺炎常见的病因有哪些?”主任继续说:“按照发病率排序,分别是胆石症、高脂血症、酒精、医源性,还有其他,我要求大家至少记住前四个,其他的看看书,看看资料,慢慢记下来。因为胆总管和胰管在十二指肠乳头区汇合,形成共同开口,所以,胆总管结石很容易堵塞胰管,导致急性胰腺炎发作,这可以用城门失火,殃及池鱼来形容!因为高脂血症,尤其是甘油三酯超过11.3的时候,随时有可能诱发胰腺炎。再有酒精对胰腺的直接损伤和诱发的胰腺分泌增加,有可能触发急性胰腺炎,还有就是ERCP相关操作,也需要特别小心。所以说,这个患者,需要再查MRCP,如果查不到结石,还需要做超声胃镜,来判断究竟有无胆总管结石。当然,血脂那是常规的项目,希望大家多多注意”。到了病房床边查房的环节,主任提问:“一个患者的治疗包括几个方面?”回答:“1.病因治疗;2.柳叶刀;3.患者自愈;4.话疗。”“这个患者,如果能查到她反复发作胰腺炎的原因,真正做到病因学治疗,她才有可能不再有胰腺炎发作!该患者年纪轻轻,有糖尿病,高尿酸,我们需要认真对待,做好生活指导,并且请相关科室会诊,做好治疗工作。”按照主任的指示,我们给患者首先安排了无痛无损伤无侵入性的MRCP检查,MRCP胰胆管影像所见:肝内胆管、左右肝管、肝总管及胆总管走行自然,管腔未见明显扩张及充盈缺损表现。胆囊充盈良好,腔内未见明显充盈缺损表现。胰管未见明显扩张。诊断意见:MRCP示胰胆管未见明显异常,请结合临床,必要时进一步检查。接着做超声胃镜,超声胃镜镜检所见:胆囊壁光滑,内透声好,未见结石及占位。胆总管未见明显扩张,胆总管下端内见长径约3mm的低回声,无声影。胰管未见扩张,胰腺回声略增强。镜下诊断:胆总管下端低回声。虽然胆总管下端低回声没有声影,不是典型的结石征象,可是,结合患者临床表现,我们还是认为有胆总管结石可能性大,所以请内镜中心会诊,直接做了十二指肠镜,十二指肠镜检查所见:食管、胃、十二指肠通过顺利,胃内可见大量食糜潴留,充分吸引后仍有较多粘稠食糜潴留。于降部找见乳头,乳头上方可见一小憩室,乳头开口呈裂隙状、粘膜充血水肿,导丝引导弓形刀选择性胆管插管困难,造影示:胰管先显影、未见异常,导丝先入胰管,保留导丝于胰管,另取导丝引导弓形刀选择性胆管插管成功,抽取3m1黄绿色胆汁后造影示:肝外胆管无明显扩张,其内未见明显负影。行十二指肠乳头小切开后,取石网篮反复取石、取出少量胆泥及絮状物:取石网篮造影,肝外胆系清晰,未见负影:放置5Fr7cm胰管支架于胰管内;放置鼻胆引流管于肝门部胆管,胆汁引流通畅,充分抽气后退镜。鼻胆管造影示肝外胆系清晰,未见负影,造影剂排泄通畅。现在明白了,患者患病,表现千变万化,哪有都照着教科书一样典型?比如这胆泥,就没有声影!MRCP就可能看不到,但是,按照主任严格的逻辑分析,还是能够发现蛛丝马迹!相信,这个女孩子胰腺炎的真正原因找到了,针对病因做了治疗,很可能,她的胰腺炎就不会再犯了!