镇江市第一人民医院

公立三甲综合医院

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肛瘘的治疗及康复肛瘘是常见的肛门直肠病,在东西方早有记载。公元前430年希波克拉底就提出在肛瘘治疗上使用柔软的未加工的软麻线折叠5折后用马鬃包裹进行挂线治疗。600多年前我国元代医书《永类钤方》最早记载了肛瘘的挂线疗法。在中国,肛瘘的发病率占肛门直肠疾病的1.67%-3.6%,由于其临床表现的多样性和发病原因的不同,临床治疗方式和效果报道不一,但手术是根除肛瘘的唯一治疗方法。肛瘘治疗原则的英文首字母缩略词为SNAP,分别代表感染(sepsis)、营养(nutrition)、解剖(anatomy)和方法(procedure)。消除感染灶是治疗的第一步——如果存在感染肛瘘不能愈合;与其他部位伤口一样,营养不良状态下的肛瘘很难愈合;肛周的解剖结构复杂,瘘管开口及瘘道走行经常不很清楚,如果错误识别瘘道或遗留分支常会导致复发;最后选择合适的手术方法是确保治疗成功的关键。肛瘘是无法自愈的,治疗失败有可能会导致病情加重。另外肛瘘一经诊断需尽早治疗,如果不及时治疗,肛瘘常会反复脓肿发作、暂时性瘘道口闭合,长期的慢性感染会形成复杂肛瘘;病人可能会出现疼痛、出血、大便失禁、蜂窝组织炎,甚至全身性败血症。肛瘘可分为低位肛瘘、高位肛瘘两种类型,其中每一类型中又有单纯及复杂之分。中医把肛漏分为湿热下注、正虚邪恋证、阴液亏虚证三种证型。不论何种类型的肛瘘,都会在肛门周围造成反复的感染、肿痛、溢脓,严重时会造成全身感染症状。所以,肛瘘的治疗刻不容缓。在手术治疗的原则中,既要减少肛门括约肌的损失以保护肛门功能,同时又要彻底清除感染源以达到根治的目的。因此在治疗中如果一味追求治愈率,则会出现较高的肛门失禁率;而为了减少失禁率,又会导致治愈率偏低。在临床工作中,肛瘘的外科治疗常有术后复发及肛门失禁,报道的发生率分别为0%~32%及0%~63%。因此保留括约肌的手术因为能够在最大限度保护肛门功能的前提下治愈肛瘘,从而成为目前治疗肛瘘的主流术式。如经括约肌间瘘管结扎术(Ligationoftheintersphinctericfistulatrack,LIFT)、直肠推移皮瓣(Advancementflaps,)、生物材料填塞等,在肛瘘的手术治疗中均取得了一定的成功。对于肛瘘的手术,很多患者都关心麻醉及术后并发症及护理等相关问题,首先,麻醉方式:由麻醉师根据患者病史、化验、检查等综合制定麻醉方案,一般采取腰麻或骶麻,必要时采取全麻。手术方案由临床医师根据患者病史、化验、检查等综合制定手术方案,常见手术方式包括肛瘘切开术,肛瘘挂线术,经括约肌间瘘管结扎术等等,有时需几种手术方式联合使用。有部分肛瘘类型可采用微创手术方式,例如经括约肌间瘘管结扎术等,微创手术优势在于术后疼痛轻,对括约肌损伤小,对肛门功能影响较小,缺点在于复发率较高,如果复发还需要二次手术。肛瘘手术对肛门功能的损伤不可避免,尽管采取了各种保护肛门功能的手术方式,但术后仍然会出现轻微漏气,渗液,控便能力减弱等问题,对于平素排稀便或溏便的患者影响比较明显。肛瘘手术住院3-7天左右,术后康复周期大约4周-----12周,根据肛瘘类型康复时间不尽相同。高位复杂肛瘘或复杂肛瘘患者,因病灶侵及肛门括约肌或耻骨直肠肌及盆底肌群,为保护肛门功能,可能需要多次住院及手术,创面愈合时间长。术后还需要定期到门诊复查,创面中心换药,有可能出现伤口引流不畅、感染、肉芽组织生长不良、延迟愈合或假愈合、不愈合,瘘管及窦道形成等情况;术后随时可因上述情况的发生在局麻下对创面进行清创及处置。手术只针对现有肛瘘,术后可因不良生活方式或其它疾病导致复发或再发。肛肠手术术后恢复时间长,伤口的换药让人“刻骨铭心”。肛瘘手术恢复需要1-2个月的时间,为什么其它部位的创面不需要这么久?因为肛瘘手术后,多采用开放性创面,恢复过程分为四个时期:凝血期,炎症期,修复期,成熟期。?1止血期:手术后出血,机体凝血,止血的过程。2局部炎症反应期:术后3-12天,集体清除坏死组织,创口边缘逐渐红肿,或水肿,创面表面有腐烂组织,渗流类似脓液的分泌物。疼痛逐渐加重,7-10天最明显,结扎的内痔会带来坠胀感,肛瘘内口的挂线也会有同样的反应。3修复期:术后3天到21天左右,细胞增殖分化,肉芽组织逐渐形成,覆盖创面。肉芽组织形成覆盖创面和上皮再生。4成熟期:组织塑形,肉芽中的毛细血管和纤维细胞增生,形成瘢痕组织,可有瘙痒及轻微疼痛不适。瘢痕逐渐变白变软,需要3-12个月的慢性修复过程。创面的最终成熟期1年左右,有时超过1年时间。新生肉芽组织和上皮细胞进一步分裂、分化、转型,力量增强。可以看到疤痕逐渐软化,颜色逐渐接近正常色。因此,虽然术后出院了,但出血或疼痛依然不会消失,创面修复仍然在进行,不用担心。在进入2-3周时,创面修复会明显加快,伤口的疼痛和出血等症状也会逐渐减轻至消失。除常规换药外,还可辩证使用中草药泡洗熏治治疗。坐浴的好处有很多。坐浴能促进外阴和肛门组织的血液循环,从而能减轻局部疼痛和促进手术伤口愈合;还能对局部进行有效地清洗,减少瘙痒等不适。具体好处如下四点:止痛:缓解肛门疼痛,特别是排便后的肛门疼痛。预防感染、清洁创面:很多中草药都有抑菌、抗菌作用,另外坐浴时可将创面上的分泌物洗去。消炎、消肿:一些中草药有中和细菌毒素、抑制炎症反应的功效,故有消炎、消肿的作用。促进伤口愈合:很多中草药有生肌敛疮的功效,选择用之,可以促进伤口愈合,缩短病程。可以使用单味中药浓缩颗粒剂、中成药洗剂、中药饮片煎剂等及单纯温水坐浴,将盆内放入1/3?1/2药液,以坐浴时盆中药液不溢出为宜。水温:臀部浸入舒适,水温以不烫手为原则,一般37-40℃为宜,一般是5?10分钟,特殊疾病听从医生的指导。每日1?2次为宜,早晚各一次,解便后或疼痛厉害时可以增加中药坐浴次数。如有出血情形,应停止坐浴或者缩短坐浴时间。此外,还可结合半导体激光理疗、耳穴埋籽、揿针等中医特色治疗,减轻疼痛、缓解术后小便不畅,大便秘结等症状。多措并举,可缩短肛瘘术后康复的时间。