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发作性睡病
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发作性睡病概念：发作性睡病（narcolepsy,NT），是与快速眼动睡眠期相关的一种中枢性嗜睡疾病，好发于儿童与青少年，临床表现为日间过度思睡和猝倒，还可伴有异常的快速眼动表现，如入睡幻觉、睡眠麻痹、夜间睡眠紊乱以及其他快速眼动睡眠行为障碍等。发作性睡病在中医疾病范畴中并无明确记载，古籍中多以“多寐”“嗜卧”“嗜睡”“多卧”“但欲寐”等临床症状的形式出现，最早可见于《黄帝内经》中记载黄帝岐伯之对话，《灵枢·大惑论篇》：“卒然多卧者……邪气留于上焦，上焦闭而不通，已食若饮汤，卫气久留于阴而不行，故卒然多卧焉。”病因病机：发病机制尚未清楚，可能与脑干网状结构上行激活系统降低或桥脑尾侧网状核功能亢进有关，多基因易感性、环境因素和免疫反应共同参与发病机制。国际睡眠障碍分类第3版将NT分为1型发作性睡病(NT1：伴猝倒/下丘脑分泌素缺乏)和2型发作性睡病(NT2：无猝倒和下丘脑分泌素缺乏)，其中NT1所占比例为75%~80%。NT1和NT2均有日间过度嗜睡的临床症状，NT1表现为脑脊液分泌素1(hypocretin-1，hcrt-1)水平下降以及猝倒，这表明NT1与下丘脑hcrt-1密切相关；NT2的发病原因目前认为可能是下丘脑损害不完全，因此脑脊液中hcrt-1水平低下或略低，部分NT2患者后期又可发展为NT1。[]中医学认为发作性睡病的病因病机总属本虚标实、虚实夹杂，在“四时五脏阴阳”理念指导下，从阴阳辨证分析，无外乎阴盛阳虚；从脏腑辨证剖释，是以脾虚为本，在各种因素作用下，痰湿、气滞、瘀血、内风等邪互生，扰乱神明，最终导致寐寤失常。多由浊内蕴，清窍失用，或由于心火虚衰，母病及子，脾运失司，气血津液代谢失常，心神失养所致。临床表现：发作性睡病主要临床表现为发作性的白天过度嗜睡和猝倒、入睡前幻觉、睡眠瘫痪、夜间睡眠紊乱等。白天过度嗜睡（EDS）：是指在主要的觉醒时段(主要是白天)无法保持清醒及警觉性，导致无法遏制的睡眠。这是一种常见的主诉，人群患病率约为4%~28%。EDS是发作性睡病的核心症状，通常发生在单调、刺激少的情况下。白天的小睡可以缓解睡意，有时睡眠发作会伴有无意识或刻板行为且事后不能回忆。猝倒：猝倒是1型发作性睡病最重要的特征，典型的猝倒发作通常在EDS出现1年内发生，也有病例报道EDS出现20年后发生猝倒。典型的猝倒常常由大笑等积极情绪触发，而在愤怒、恐惧的情绪下较少发生。一般猝倒过程很短暂，患者在整个过程中意识清晰。常见的症状表现为屈膝、垂头、下巴下垂、口齿不清或手臂无力，但呼吸肌不受累。儿童的猝倒表现相当不典型，可能在没有任何明确的情绪触发下发作，常表现面部肌肉的张力减退，如眼睑下垂、张口、吐舌，该症状称之为“猝倒面容”。偶尔这些患者会出现“猝倒持续状态”，严重的猝倒症状表现为每天几个小时的连续性猝倒发作。猝倒持续状态可以在抗猝倒药物急性撤药期间出现。入睡前幻觉：入睡前/初醒时的幻觉是发作性睡病的典型表现，是一种觉醒-睡眠转换时的梦境体验。与成人的恐怖幻觉不同，儿童患者的幻觉趋于简单化，少有恐惧或不愉快的情绪。睡眠瘫痪：睡眠瘫痪是一种入睡或快动眼(REM)睡眠进入觉醒状态的张力缺失，在发作性睡病患者中经常出现。典型症状表现为患者虽然意识清晰，但无法移动四肢、说话、睁眼。这种经历会持续数秒至数分钟，在有意识的控制下或外界刺激下可终止发作。由于发作时只有横膈在积极支持呼吸，患者感觉呼吸困难，多伴有恐惧体验。夜间睡眠紊乱：多达80%的发作性睡病患者存在夜间睡眠碎片化。快动眼睡眠行为障碍(RBD)、睡眠周期性肢体运动、睡眠呼吸障碍等均可扰乱患者睡眠。诊断：发作性睡病的诊断除满足典型的临床表现即白天难以遏制的睡眠发作持续至少3个月外，还需要借助多导睡眠图监测结果的支持，包括多次小睡潜伏期试验（MSLT）检查平均睡眠潜伏期≤8min，且出现≥2次睡眠始发的快速眼动期睡眠现象（SOREMPs）。伴猝倒型发作性睡病的确诊标准为免疫反应法检测脑脊液中Hcrt-1浓度≤110pg/mL或小于正常参考值的1/3。治疗：临床治疗包括行为心理治疗和对症药物治疗，首先推荐行为心理治疗，保持睡眠卫生包括保持规律的作息、避免睡眠剥夺、戒烟戒酒、避免滥用安眠药物、避免过度使用富含咖啡因的食物、避免进食过多高糖食物。合理安排日间小憩，可以缓解白日的疲劳，恢复精力以减少药物的使用。发作性睡病的药物治疗主要包括3方面：精神兴奋剂治疗EDS、抗抑郁药改善猝倒症状以及镇静催眠药处理夜间睡眠异常。羟丁酸钠是目前推荐治疗成人EDS及猝倒发作的药物，且是惟一用于治疗发作性睡病各种症状的药物。该药物可能会增加睡眠呼吸障碍或肺换气不足的风险，对可能存在基础疾病的患者,在用药前建议进行多导睡眠图和血二氧化碳监测。预后：本病多数是持续终生，一部分患者也可随年龄增长逐渐减轻，虽然对寿命无明显影响，但疾病贯穿求学期和性格成型期，严重影响患者学习和工作，甚至带来心理上的焦虑与抑郁，因此该疾病应早发现、早诊断，并采取及时的干预措施，及早帮助患者恢复日常生活和执行社会功能。陈永华医生的科普号