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科普分享——双下肢不等长双下肢不等长leglengthdiscrepancyLLD指的是患儿的下肢一条腿比另一条腿短。对于大部分正常的人群,双下肢不是绝对一样长的,但是大部分情况下对我们的日常生活没有影响因此也不被关注。而双下肢长度差距较大会对导致一系列的问题。很多原因会导致LLD。包括先天性的单侧肥大症,股骨近端局灶缺损,骨骺发育不良等。有可能神经源性的,包括小儿麻痹症和脑瘫。还有可能是创伤,感染或肿瘤累积到骺板所致。LLD可能导致背痛或者髋关节痛。他们可能导致背部畸形。下肢不等长可能影响正常的行走,较短一侧肢体患儿会用趾尖行走,甚至导致跟腱挛缩。对于怀疑双下肢不等长的患者,父母可携患儿来新华医院儿骨科就诊。我们会评估患儿双下肢不等长以及跟腱挛缩紧张的情况。通常情况下,医生让患儿较短的一侧肢体站在木块上进行X线的检查。怀疑骨骺受累,创伤,骨桥形成等情况的话可能还需要进行CT检查。通常认为,女孩在14岁,男孩在16岁基本停止生长,因此可以通过计算推测当患儿生长发育停止后最终双下肢的长度差距。而治疗就是基于计算出的数据。非手术治疗:对于双下肢差距2cm以内的患儿,往往矫形鞋垫配合康复干预就足够了。手术治疗:对于预测双下肢差距超过2cm的患儿,我们推荐行手术治疗。当预测双下肢差距在2-5cm之间的情况,通常推荐阻滞较长侧肢体的生长,已达到治疗的目地。这是一项微创手术,通过永久阻滞,阻滞钉或者8字钢板阻滞骺板生长,术后即可正常活动,不影响孩子的日常生活和学习。当预测双下肢差距超过5cm之间的情况,通常选择延长较短侧的肢体。这是一项创伤较大的手术,需要截骨,并使用外固定支架缓慢延长肢体。根据肢体长短差距的情况,整个过程需要维持数月。而治疗过程中可能会对患儿的日常生活产生较大影响。
儿童双下肢不等长(二)-治疗原则临床上对于双下肢不等长基本的治疗原则:差距小于2厘米通常给予补高鞋垫,定期复查拍片评估不等长差距是否增大;差距在2到5厘米时,补高鞋的同时选择较长腿的骨骺阻滞手术,或观察等待差距更大的时候做肢体延长手术,或一期做截骨短缩、坚强内固定手术均衡肢体长度;单骨差距在6厘米以上的,更多选择肢体延长手术。在这一原则的基础上,综合考虑患者的具体情况,进行个性化的治疗选择:1.骨骺阻滞手术和短缩截骨手术会影响最终身高,家属是否能够接受。2.不同年龄的选择方式不同,小龄时选择偏保守、大年龄时选择更积极的治疗方式。3.明确病因:较长腿是病腿的,做阻滞手术更合理,较短腿是病腿的,延长手术更合理。4.单骨差距较大的,适合延长手术,股骨、胫骨都有差距但不大,适合阻滞手术。5.不等长差距恒定的患者,阻滞效果更好,差距逐年增大的,阻滞效果略差。6.有一些特殊疾病,例如神经纤维瘤病,截骨手术可能会发生不愈合,只能选择阻滞手术。7.预期差距过大,一次延长不足以均衡肢体长度,可以同时选择阻滞较长腿和延长较短腿,以避免二次延长手术的风险。骨骺阻滞手术的优缺点:优点:手术损伤小,并发症少,可在股骨和胫骨同时阻滞,微创、不截骨,伤口愈合就可以进行功能训练,随生长发育持续起效,取出后不影响继续生长发育。缺点:阻滞效果缓慢。因此如果家属选择阻滞手术,可以考虑达到2cm差距就实施手术,这样肢体长度差始终保持在较低水平,对骨盆和脊柱的影响较小。另外,我们在手术时选用术中机器人辅助置钉,可以精准置入螺钉,进一步减小局部损伤和发生并发症的几率。(下图左:神经纤维瘤病患儿,术前右下肢长2.5cm,下图右:术后右下肢短1cm)肢体延长的优缺点:优点:可以在相对较短的时间内,获得一定骨延长。缺点:手术损伤较大,长期戴外固定架护理不便,影响关节功能,有感染、骨不愈合、延迟愈合、再骨折等风险,有的需要再次手术置入钢板或髓内针促进愈合。家长需要注意的其他问题:补高鞋:0.5-1厘米可以在鞋内放置鞋垫补高,超过这一高度会挤脚产生不适感,建议全足鞋垫而不推荐只垫足跟,因为有发生跟腱挛缩的风险。超过1厘米应当在鞋底部位增高,高度越大对于鞋帮的稳定性要求越高,对患儿足踝的控制能力也是很大的挑战。功能训练:穿戴补高鞋的患儿应适当进行走路训练,保持骨盆在行走时处在平衡的位置,并养成习惯;需要被动牵拉较短侧的跟腱,防止发生挛缩;加强下肢各个关节的肌肉力量训练,关节稳定是肢体均衡手术的前提条件。儿童双下肢不等长是一个复杂的问题,致病因素混杂,需要用发展性的眼光评估生长发育状况,预测生长潜力,关注每一个细节,和家长充分沟通,选择合适的治疗时机和治疗方案,获得均衡的肢体长度。