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中山大学附属第三医院

简称: 中山三院
公立三甲综合医院
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疾病： 血管炎
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请问anca血管炎已出院，后续打完6针环磷酰胺后还需要长期服药吗？
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医案一则：全程网诊助高三青斑血管炎患者安稳高考青斑样血管炎又叫白色萎缩，节段性透明性血管炎。临床主要以小腿和足踝部出现紫癜、坏死，愈后留有象牙白色萎缩斑，并伴有不同程度的疼痛为特点。因为它的临床表现比较典型，诊断相对容易，主要有四方面诊断要点：一、好发的年龄，大多数是中青年女性。二、有夏季加重，冬季减轻的特点。三、皮损主要好发于下肢，尤其是足踝部比较明显。初发的时候皮疹出现疼痛性、紫癜性、斑疹或丘疹，随着病情进展可发展为浅表性坏死和溃疡。四、预后留有白色萎缩性的瘢痕，组织病理提示浅表的血管内有纤维蛋白样物质沉积，无炎性细胞浸润或核碎裂。青斑血管炎没有特效的治疗方法，一般治疗主要是使用药物刺激内源性纤溶活性，抑制血栓形成，使血管扩张，增加细胞弹性，降低血液粘滞性，可以减轻症状，但很难治愈，来找我看的患者大部分都在外院做过病理确诊，并使用西医的治疗方案治疗过一段时间。今天与大家分享一则我使用中医药治疗青斑血管炎的案例。医案分享姜XX，女，18岁，学生；初诊日期：2022年11月26日主诉：双足皮肤起红斑丘疹，伴溃烂瘙痒3年。现病史：患者诉双下肢无明显诱因起红斑、溃疡，伴瘙痒，曾于外院治疗，现使用外用药“多磺酸粘乳膏”“卤米松乳膏”外擦，内服“迈之灵片”“复方甘草酸苷胶囊”等药物，病情反复发作。现症见：双足背、左足内踝处瘀斑，伴溃疡、结痂，偶有瘙痒，运动后疼痛。患者起病以来无其他特殊不适，舌暗，苔黄厚腻。处方：赤芍1袋?川牛膝1袋?当归1袋?丹参1袋??附子3袋?甘草5袋桂枝2袋?红花2袋?鸡血藤2袋麻黄1袋三七1袋地龙1袋六神曲2袋（中药配方颗粒）14剂开水冲服，日一剂青斑血管炎熏脚方10剂加尔舒2瓶外喷日2~3次烫疮油1盒外用日2次二诊2022年12月10日病史同前，患者诉服药期间溃疡局部有小面积丘疹，痒甚，后以“卤米松”外擦后消退；现皮疹明显好转，原有溃疡基本愈合，有一新发溃疡面。舌淡，苔黄厚腻。患者病情进展中，湿邪反复，予以当归芍药散合桂枝茯苓丸化瘀生新，调和气血，养血调肝，健脾利湿。处方：赤芍10g?川牛膝10g?当归10g?丹参6g?烫水蛭3g?附子30g?甘草6g桂枝12g?薏苡仁30g?鸡血藤30g败酱草10g三七5g?土茯苓30g?骨碎补20g（中药配方颗粒）14剂开水冲服，日1剂加尔舒2瓶?外喷日2~3次三诊：2022年12月26日病情好转，溃疡基本愈合，局部留有色素沉着，未见新发溃疡。舌暗，苔白厚腻。处方：白芍1袋大枣1袋当归2袋茯苓1袋甘草2袋桂枝1袋牡丹皮1袋桃仁1袋通草1袋细辛1袋生姜2包丹参2袋川牛膝1袋四味脾胃舒1袋（中药配方颗粒）30剂开水冲服，日一剂青斑血管炎熏脚方10剂加尔舒2瓶外喷日2~3次喜辽妥2支外用日2次四诊：2023年1月31日皮损进一步好转，溃疡全部愈合，色素沉着较前减轻，但诉原皮损部位瘙痒，按之疼痛，未见丘疹瘀点等皮疹，局部稍硬。舌淡暗，苔白腻。处方：白术1袋赤芍1袋丹参2袋干姜1袋附子2袋桂枝2袋牛膝1袋茯苓1袋桃仁1袋甘草1袋牡丹皮1袋四味脾胃舒1袋（中药配方颗粒）15剂开水冲服，日1剂?五诊：2023年3月10日患者诉病情稳定，过年期间停药近20天未见复发，色素沉着及瘢痕较前有所淡化，瘙痒减轻，继续巩固治疗。舌红苔白微腻。处方：白术1袋薏苡仁1袋丹参2袋桂枝1袋牛膝1袋茯苓1袋牡丹皮1袋桃仁1袋四味脾胃舒1袋川牛膝1袋赤芍1袋甘草1袋路路通2袋大血藤2袋（中药配方颗粒）15剂开水冲服，日1剂加尔舒1瓶外喷日2~3次青鹏软膏1支外用日2次?六诊：2023年5月5日服上方后瘙痒基本已无，现已停中药40天，病情稳定，色素沉着进一步淡化，诉近期临近高考，精神压力大，睡眠较差，多梦易醒，偶有头痛，胸前背后起红疹，需中药综合调理并预防青斑血管炎复发。处方：龙骨1袋茯苓1袋茯神1袋石菖蒲1袋远志1袋柴胡1袋黄芩1袋法半夏1袋党参1袋当归1袋牡蛎1袋桑白皮1袋丹参2袋白花蛇舌草1袋贞芪扶正1袋葛根1袋????（中药配方颗粒）14剂，开水冲服，日1剂转移因子胶囊1盒口服每次2粒日2次冰黄肤乐软膏2支外用日3次?七诊：2023年6月1日前胸背后红疹较前消退，睡眠较前好转，青斑血管炎情况稳定，继续巩固治疗。处方：龙骨1袋茯苓1袋茯神1袋石菖蒲1袋远志1袋柴胡1袋黄芩1袋法半夏1袋党参1袋当归1袋牡蛎1袋桑白皮1袋丹参2袋肿节风1袋贞芪扶正1袋葛根1袋14剂，开水冲服，日1剂?八诊：2023年7月31日病情总体稳定，高考结束后运动量增加，偶有双下肢疼痛，但未见皮疹复发迹象，舌暗苔白腻。予中成药淡化色沉、继续巩固治疗1个月。处方：桂枝茯苓丸10盒口服每次1袋日2次转移因子胶囊2盒口服每次2粒日2次青斑血管炎熏脚方10包煎水熏脚日1次二白药膏1盒外用色沉处病例总结?回顾本例患者的治疗过程，其病因病机湿热夹瘀，治疗主要是调血养肝、健脾利湿、活血化瘀，方用当归芍药散合活络效灵丹，当归辛甘而温，有养血活血之效，助芍药补血以治疗肝血不足，加六神曲健脾和胃，当归、丹参活血化瘀，通络止痛，兼以养血；配伍鸡血藤、三七以增强活血行气，消肿定痛之效。患者治疗初期服药后原有皮损好转，但仍有新发红斑瘀斑，伴瘙痒，血虚血瘀，夹杂湿邪，改方为当归芍药散合桂枝茯苓丸，引用经典《金匮玉函经二注》：“桂枝、桃仁、丹皮、芍药能去恶血；茯苓亦利腰脐间血，即是破血。然有散有缓、有收有渗、结者散以桂枝之辛；肝藏血，血蓄者肝急，缓以桃仁、丹皮之甘；阴气之发动者，收以芍药之酸；恶血既破，佐以茯苓之淡渗，利而行之。经过一个疗程的治疗，溃疡结痂，较前明显好转，患者第三次复诊，溃疡处愈合较前明显好转，皮肤色素沉着，结合舌脉象，辨证为血虚寒厥证，改方为当归四逆汤加减，温经散寒，养血通脉，当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，细辛温经散寒，白芍养血和营，通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，患者治疗后，溃疡处愈合，未见新发溃疡，但仍有皮肤色沉，溃疡疤痕处皮肤瘙痒，结合患者舌脉象，还是予以桂枝茯苓丸加白术薏苡仁，治以健脾化湿，益肾活血化瘀。五次复诊，患者足背部、左足内踝处皮肤色沉减退，未见新发溃疡。治疗以调理为主，和解少阳，补心脾，调肾气，除湿润肤、软坚散结。予以中成药桂枝茯苓丸活血化瘀，转移因子调节免疫，配合中医外洗泡脚巩固疗效。青斑血管炎虽然在中医古籍当中并没有明确的系统描述，但是根据它的临床表现和症状，我们把它归属于“脉痹”、“热毒流注”、“内外踝疽”的范畴，另外一些古籍中关于“脱骨疽”的早期症状描述也与青斑样血管炎的表现非常类似，在治疗用药上也有共通之处。目前，中医青斑血管炎主要是由于素体阳热偏盛，外感风寒湿邪或热毒之邪，导致湿热蕴结，熏蒸经络，导致血络损伤，脉络瘀阻而发病，病初以邪实为主，表现为湿热下注为多见，也有寒湿瘀阻的。病久以后热像不那么明显，以血瘀脉络为主。??中医上对于青斑样血管炎的治疗首先还是辨证论治，根据患者的表现分清楚阴阳，寒热、虚实。寒者热之，热者寒之，虚则补之，滞则通之，虚者补益气血，活血通脉；实证清热利湿，凉血散瘀。阳证主要表现为双下肢的红肿热痛，湿热阻滞，或者是外感寒湿、湿邪内生、寒湿凝滞。阴证主要表现为病情的迁延难愈，漫肿不痛或者是微痛，然后伴有精神困顿乏力这些表现。本病临床上往往都是虚实夹杂，寒热错杂，所以还是根据具体情况具体来用药。除了准确的辨证用药治疗外，青斑血管炎总体上是一个比较顽固的慢性病，治疗过程多长达大半年甚至一年的时间，并且其有反复发作的特点，在治疗过程中出现新发皮疹、症状复发的情况也属正常；患者坚持治疗的耐心与毅力和对于战胜疾病的乐观态度在治疗中也是十分重要的。