陆军军医大学第一附属医院

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公立三甲综合医院

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胡桃夹综合征是否一定要手术治疗?一研究背景胡桃夹综合征(NCS,nutcrackersyndrom)是指左肾静脉穿行于肠系膜上动脉与腹主动脉之间(I型),或者腹主动脉和脊柱之间(II型),常伴有左肾静脉受压处远心端静脉的扩张。继而出现表现腰痛,血尿和蛋白尿等肾淤血表现。对于胡桃夹综合征(I型)的治疗目前仍无一致的意见,外科治疗目的是解除肾静脉压迫,常见手术方式包括:肠系膜上动脉成形术、左肾静脉移位术、自体肾移植术、左肾静脉血管外支撑技术(左肾静脉外支架置入术)、左肾静脉血管内支架术、其他还包括开放手术(II型必须),肾内固定等。我们收集的数据显示左肾静脉外支架置入术是一种创伤相对较小,行之有效的一种治疗方式,避免了血管重建、血管内栓塞、肾脏热缺血损伤、左肾切除、需要长期口服抗凝剂等并发症和困扰。2013年我们当时团队(贵州医科大学附属医院)开始实施该术式,国内较早开展此项技术的团队之一,并于2014年WCE(世界微创泌尿外科大会)介绍该术式,总结经验文章发表于2017年(南开大学附属天津第三中心医院)《中华泌尿外科杂志》、2019年《Urology》,先后并于国内多家医院合作实施手术,取得较好疗效,并与多家医院建立了完善的信息交流体系。在我们团队手术手术治疗患者有来自美国及国内多的省份。2018年美国德州西南医疗中心在世界范围报道首例机器人辅助左肾静脉外支架置入术,我院于2019年开展首例机器人辅助下左肾静脉外支架置入术,我院为国内、国际较早开展该技术单位之一。目前该术式治疗胡桃夹综合症(I型)安全性及有效性研究较少,我们团队目前共有16例手术患者效果满意(包括美籍患者),其中主要的症状:持续或间断血尿(血色素最低达8.0g/dl),腰痛,持续蛋白尿,复发精索静脉曲张等,并通过手术(机器人或单纯腹腔镜血管外支撑书)良好的效果,手术成功率100%(16/16),目前没有血尿复发的,蛋白尿患者明显缓解,该手术有效率100%。通患者目前仍然继续随访中。过该项研究收集相关数据,为临床选择及推广应用提供理论依据。二是否诊断为胡桃夹综合征一定要手术治疗?否(一)来我们团队咨询该疾病患者66例,有来自国内多家医疗机构,国外包括法国、美国、北马其顿等,目前只有大约1/4患者需要手术,其他的可以不用手术治疗得到很好的效果。原因在于:1胡桃夹现象和胡桃夹综合征需要区别。胡桃夹现象是指左肾静脉穿过肠系膜上动脉和腹主动脉之间的一种解剖现象,如果左肾静脉有受压,但是没有症状,例如没有腰痛,血尿,蛋白尿,女性盆腔疼痛等,那就只是一种现象,不需要治疗;2根据诊断标准即使诊断为胡桃夹综合征是否已一定要手术?也不是。下列情况可以不用立即手术或者不用手术:当患者年龄不到16岁;诊断后没有经过保守治疗或者保守治疗时间不到6-12个月;症状轻微,血尿以镜下血尿为主,轻度;超声检查狭窄段血流速度不到100cm/s等都可以保守治疗。(二)保守治疗手段有哪些?1我们团队经过经两年的研究发现,胡桃夹综合征(NCS,nutcrackersyndrom)I型最常见,因此本文只探讨I型NCS(II型NCS是指左肾静脉在腹主动脉和脊柱之间,需要手术治疗。有些NCS是完全可以通过保守治疗获得很好的效果。2一般来说这种患者体型很瘦,经过加强营养,增加体重,预防上呼吸道感染,避免高强度运动,多右侧卧位,中西医结合补气健脾,辨证施治可以获得一定的效果。3保守治疗人群和时间:一般采取这种治疗的患者都在18岁以下,轻度间断肉眼血尿或者镜下血尿;治疗周期一般1年。因为超过12月,有肾功能受损严重失去手术治疗几乎的风险或者手术治疗效果不佳的风险。4保守治疗现状:我们团队采取中西医结合治疗有2例患者,均在18岁以下,(其中一例症状到达手术,但是因为需要高考我们积极治疗跟踪随访1年)标准随访一年,现在症状和超声指标均较满意,达到治愈标准。所以,NCS还有很多需要我们去认识。
什么是胡桃夹综合征?胡桃夹综合征(NCS)也称胡桃夹现象,是指左肾静脉回流到下腔静脉过程中,穿过经由腹主动脉和肠系膜上动脉(SMA)形成的夹角内时,受到挤压而引起的血尿、蛋白尿和左腰腹痛等临床症状,故又称左肾静脉受压综合征。胡桃夹综合征的高发人群有哪些?该病多发于中青年,多见于瘦长体型者,特别是处于青春期身高迅速增长的人群,但其他年龄人群也可发病,不分性别。胡桃夹综合征怎么诊断?1)超声检查通过超声检查精索静脉、左肾静脉,分别测量:左侧精索静脉是否迂曲、管径增大;左肾静脉近端、远端的管径;左肾静脉受压段与扩张段的血液流速。其为该病最主要的检查方法。该方法可以评估患者左肾静脉实时的血流峰值和容积,帮助判断患者病情。2)CT血管造影和磁共振血管造影通过该项检查,可以了解患者肾血管周围的早体情况,排除是否有肿瘤等其他疾病导致。3)静脉造影选择性左肾静脉造影是诊断的金标准。造影时,测量左肾静脉和下腔静脉的压力差,如果压力差>3mmHg,可以帮助确诊该病。总体而言,胡桃夹综合征的症状不具有特异性,易存在漏诊情况,对于具有血尿、蛋白尿、直立不耐受、腰痛、性腺静脉曲张、胃肠道症状、急性失血性贫血以及肾静脉血栓表现的患者,需警惕胡桃夹综合征的可能性。