天津医科大学总医院

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糖尿病人烂断了的脚居然能这样被修复“中足骨髓炎—中足骨折—中足断裂”靠内外科修复技术被神奇修复,患者能行走和生活自理。2024年1月东空医院糖尿病足中心在PostgraduateMedicine杂志上发表了一篇中足被广泛破坏、离断而后被成功修复,患者恢复行走功能的特殊个案,标志着我们在骨髓炎控制领域的能力得到进一步的提升。纵观该病例救治的全过程:成功的结果让患者和家人、内外科医护人员都倍感兴奋,但是其中的复杂性、困难性和煎熬也曾让人束手无策、望而却步。请时刻记住:预防大于治疗,医护人员要时刻关注糖尿病患者足部感染的走向,尤其是前足感染向近端延伸、中足和后足被继发性破坏,导致大截肢的可能;而及时的会诊和转诊是有效预防的手段。病例情况一名男性,51岁的糖尿病患者,因左足破溃2月余入院。入院查体:左足底第三跖趾关节处有一个2×2厘米的胼胝创面深至骨头,从足底到足背可探及潜心广泛软组织感染,有大量液体渗出物,并伴有恶臭。创面表面可见坏死组织和肌腱部分暴露。实验室检查结果显示白色血细胞、中性粒细胞和C反应蛋白水平升高。创面组织细菌培养结果如下:马链球菌,对万古霉素敏感;普通变形杆菌,对青霉素敏感。入院时,影像学检查显示广泛的骨缺损,涉及楔骨和所有跖骨的基底部。患者住院期间,清创术后骨培养报告金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌。足X线片示左足第1、2跖趾关节对线不良,第1、2近节趾骨基底及跖骨头皮质不光滑,周围可见游离骨影。足部CT显示舟骨内侧外侧,楔骨、骰骨模糊,左内踝、跟骨前缘、第1~5跖骨皮质不连续,骨密度减低,软组织肿胀。下肢血管超声检查结果如下:股动脉、胫前动脉、背动脉未见狭窄。心血管超声检查结果:左心室舒张功能轻度降低。患者踝臂指数为1.08。我们通过药物和饮食控制血糖,加强患者营养和维持内环境稳定,静脉注射抗生素控制感染,营养神经,口服抗凝剂改善微循环,改善了患者的整体状况。并积极采用清创、骨水泥植入、植骨手术等方法促进患者足部愈合和功能恢复。糖尿病足创面感染的风险较高,需要进行适当的抗菌治疗和充分的清创。在完成清创后,在足背上创建一个深入骨内的皮肤腔(尺寸为6cm×3cm),以及一个额外的骨腔,包括第1和第5跖骨的近端骨干,然后根据创面的形状和大小植入、塑形和穿孔装载有万古霉素和庆大霉素的骨水泥。根据创面渗出情况,每日或隔日更换辅料。将装载有货车万古霉素和庆大霉素的骨水泥保留2周,并根据创面分泌物的培养结果决定是否继续使用装载有万古霉素和庆大霉素的骨水泥覆盖。2周后取出万古霉素和庆大霉素骨水泥,并检查创面分泌物培养。培养物显示存在金黄色葡萄球菌。随后,植入新鲜万古霉素和庆大霉素负载的骨水泥。用克氏针固定足趾和跖骨,保持脚的形状。重复该过程,直到创面分泌物培养显示没有细菌。创面感染控制后行组织移植修复重建。自体髂骨移植行内充填克氏针固定,骨不连行外固定,皮腔采用游离股前外侧皮瓣修复。术后对患者进行了6个月的监测。皮瓣平整,弹性好,质地与周围正常皮肤相似,患者患肢功能活动恢复,局部无疼痛,穿鞋行走无困难。讨论:在这个病例中,病人存在大部分软组织、骨和肌腱的缺损,使得难以用皮肤移植物或邻近皮瓣修复。本例病例中,我们使用了自体髂骨移植维持骨性支撑、股前外侧皮瓣移植覆盖创面。值得注意的是,创面重建和完全修复的前提是感染的控制、骨髓炎的清理。在这个病例的治疗过程中,多次的清创、抗生素骨水泥植入,在病原学没有细菌检出后封闭创面。