天津医科大学总医院

公立三甲综合医院

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疾病: 胸壁肿瘤
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胸壁肿瘤科普知识 查看全部

复发性胸壁肿瘤的第三次切除加重建手术【提要】患者曾在外院接受过两次胸壁肿瘤切除手术,术后肿瘤复发。今天我们为患者实施了第三次手术,获得满意效果。患者为57岁女性,2019年发现左侧前胸壁肿瘤,在当地医院接受第一次手术。当时只切除肿瘤,未切除肋骨,未做重建。术后一年肿瘤复发,在当地医院接受第二次手术,除了切除肿瘤外,尚将左侧第二肋骨切除,但未做重建。术后肿瘤再次复发,瘤体分别位于切口的下方和左上方。瘤体不断增大,患者近日入院,希望接受手术治疗。入院查体:左侧胸壁畸形,乳腺上方可见包块,包块上可见凹陷,局部有反常呼吸。左上外侧可见另外一个包块。影像学检查提示左侧第二肋骨缺失,可见两个包块。胸壁及全身其他部位未见肿瘤和淋巴结转移。患者诊断明确,有手术指征。今天我们在全麻下为患者实施手术治疗。先沿陈旧性疤痕做切口,显露胸壁深层结构。术中见左侧第二肋骨缺失,下方可见肿瘤组织,大小约10X8CM,第3-5肋骨受侵犯。向左上方游离胸壁组织,可见第二个肿块,向腋窝深处生长,大小约7X8CM。切除下方肿瘤,并将受侵犯的肋骨一并切除。以MatrixRIB重建胸壁,留置引流管,关闭切口,手术结束。今天的手术是一个极具挑战性的手术。术中需要切除两个肿块。下方的肿块切除较小,上方的肿块向腋窝深处生长,由于顶部紧贴锁骨下血管神经,因此手术风险极大。术中我们对这些结构做了良好的保护,最终使肿块顺利切除。患者之前曾接受过两次手术。第二次手术切除了左侧第二肋骨,却没有做重建。由于缺损范围小,反常呼吸不严重。此次手术中,我们切除了3条肋骨,左侧胸壁形成巨大缺损,因此有必要进行重建。我们以MatrixRIB实施重建,获得了满意效果。
【典型病例】胸壁巨大软骨肉瘤切除+人工韧带重建胸壁术1例【患者情况】患者张某某,男,62岁。主诉:发现左胸壁肿物10余天。现病史:患者10余天前无明显诱因发现左侧胸后壁肿物,肿物呈进行性增大,质地较硬,轻度疼痛。就诊于外院,外院行胸部CT示左侧6、7肋并周围软组织明显占位。为求进一步治疗,就诊于我院平度院区,行穿刺活检,考虑为软骨肉瘤不能排除。为求进一步治疗,就诊于我科。患者自发病来,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。目前诊断:左侧胸壁巨大软骨肉瘤。手术方案:左侧胸壁肿瘤切除+肋骨肿瘤切除+人工韧带胸壁重建术【术前检查】胸部(肋骨)CT三维成像提示左侧第6肋骨占位性病变,肿瘤侵犯胸膜。胸部增强CT提示肿瘤未侵及重要血管神经。【穿刺病理】患者(左胸壁、左胸膜)送检穿刺组织两处,均为软骨组织伴钙化,部分区域软骨细胞增生,部分区域可见卵圆形细胞及梭形细胞,细胞密度增加,结合影像学,考虑软骨肉瘤。【手术过程】为避免肺损伤,对该患者采取术中单肺通气。术野可见肿瘤组织,肿瘤组织质地较硬,色发白,大小约10cm8cm8cm,累及第5-7肋,肿瘤上缘位于肩胛骨下方。离断第5-7肋,完整切除肿瘤组织。肿瘤组织侵犯胸膜,一并切除。使用Lars韧带重建胸壁。将Lars韧带固定至第8肋、肩胛骨关节囊,将背阔肌等胸壁肌肉固定于Lars韧带。【病例总结】胸壁肿瘤可为良性或恶性,可原发于胸壁,也可源于原发性肺肿瘤或转移病灶的直接扩张,原发性胸膜恶性肿瘤也可侵犯胸壁。胸壁肿瘤切除术是对外科医生最具挑战的手术,可能导致严重的术后肺功能不全。约55%的胸壁肿瘤为恶性,其中软骨肉瘤是最常见的胸壁恶性肿瘤之一,约占原发性胸壁恶性肿瘤的30%。本例患者中,根据患者的临床表现及影像学资料,考虑为诊断为胸壁软骨肉瘤。软骨肉瘤的特征是疼痛、质地较硬及肿块固定,约10%的患者会出现同时性肺转移。软骨肉瘤通常位于胸前壁(肋骨与肋软骨交界处或胸骨),可能来源于骨软骨瘤恶变。本例患者中肿瘤位于胸后壁,肿瘤体积较大,侵犯三根肋骨。对于胸壁软骨肉瘤,手术切除是主要治疗方法,切缘无肿瘤是局部复发的最佳预测指标。切缘阴性的患者复发率为10%,而切缘阳性患者的局部复发率为75%。放疗和化疗通常对软骨肉瘤无效。胸壁肿瘤通常需行局部扩大切除术,这可提高患者无进展生存率和总生存率。在大多数病例中,包括≥3根肋骨的胸壁切除术需要使用假体材料进行重建,以保持胸壁结构,避免肺疝、胸壁矛盾运动,保护前胸壁切除下方的纵膈器官,同时提供美观的胸部轮廓。本例患者中,我们选择使用Lars人工韧带重建胸壁。LARS(LigamentAdvancedReinforcementSystem)是一种人工合成的韧带增强及重建材料,其设计依据“仿生学原理”,内部结构与人体正常的韧带纤维结构相似,关节内的纵形纤维有弹性但不会被拉长,有强大的抗疲劳能力并允许人体细胞长入,从而达到修复重建的目的。本例手术中,我们将Lars韧带分别坚固固定到第8肋、第5-7肋残端、肩胛骨关节囊,同时将胸壁肌肉缝合固定到Lars韧带,实现了良好的软组织覆盖,重建患者胸壁,以期尽量减少肺暴露和感染的风险。胸壁/腹壁肿瘤毗邻胸腔/腹腔,需要完善的术前检查评估肿瘤与胸腹腔脏器的解剖关系,同时需要术后需要进行胸壁/腹壁组织重建。近年来,青大附院骨肿瘤科团队已成功开展各类复杂巨大的胸壁/腹壁肿瘤切除重建术,越来越多的患者从中获益。参考文献1.KucharczukJC,KaiserLR.Chestwallresections.In:MasteryofCardiothoracicSurgery,2nded,KaiserLR,KronIL,SprayTL(Eds),LippincottWilliams&Wil,Philadelphia2007.p.222.2.SomersJ,FaberLP.Chondromaandchondrosarcoma.SeminThoracCardiovascSurg1999;11:270.3.TateishiU,GladishGW,KusumotoM,etal.Chestwalltumors:radiologicfindingsandpathologiccorrelation:part2.Malignanttumors.Radiographics2003;23:1491.4.FongYC,PairoleroPC,SimFH,etal.Chondrosarcomaofthechestwall:aretrospectiveclinicalanalysis.ClinOrthopRelatRes2004;:184.5.KawaguchiS,WeissI,LinPP,etal.Radiationtherapyisassociatedwithfewerrecurrencesinmesenchymalchondrosarcoma.ClinOrthopRelatRes2014;472:856.