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海军军医大学第一附属医院

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疾病： 壶腹周围癌
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胰十二指肠切除手术是怎么做的？看完这个小视频秒懂！
2022 NCCN壶腹部腺癌诊疗指南解读壶腹部腺癌占所有胃肠道恶性肿瘤的0.2%，2022年3月NCCN发布了壶腹部腺癌诊疗指南[1,2]。指南委员会负责人之一、西雅图癌症护理联盟胃肠肿瘤临床部主任E.GabrielaChiorean对该指南进行了解读。医生制定的壶腹部腺癌治疗策略取决于患者的疾病是胰胆型、肠型还是混合型。NCCN希望这部指南能够帮助医生制定治疗决策，并对最佳局部治疗进行分类。Vater区的壶腹，或简称“壶腹”，是肠、胰管和胆道上皮的交叉部位南[3]，其由包括壶腹周围胰腺组织在内的壶腹狭窄区域的4个部分组成。胆管通过这个区域进入小肠，胆汁从肝脏流入小肠，帮助消化我们所吃的食物。壶腹部基本上是胆管肠壁的结合体，解剖结构非常复杂。大部分壶腹腺癌是肠道型或胰胆型。2019年，德国研究人员公布了一项对1999~2016年接受胰腺切除术的170例壶腹癌患者的回顾性分析结果，胰胆型占50%，肠道型占34.5%，混合型占7.6%南[4]。该研究的生存分析显示，胰胆亚型的5年总生存（OS）率显著低于肠道亚型，分别为27.5%和61%(P<0.001)。胰胆型患者的平均总生存期为52.5个月，肠型患者为115个月，混合型患者为94.7个月（P<0.001)[4]。医生通常使用胰腺癌治疗方案来治疗壶腹腺癌患者。然而，所有类型胰腺癌的5年生存率仅为11%，而壶腹腺癌的5年生存率为30%~67%。标准治疗方案目前局限性壶腹腺癌的标准治疗方案是胰十二指肠切除术，也称为Whipple术，即外科医生切除胰头、部分十二指肠、总胆管和胆囊。该手术是胰腺癌患者的常见治疗方法。然而，据估计，大约50%的壶腹部癌患者可以接受手术治疗，相比之下，只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手术治疗。新辅助治疗是局部壶腹部腺癌患者的一种选择，但指南指出，支持这种治疗的证据有限，大多数患者直接进行手术。手术切除后，可以考虑再次基于组织学进行辅助治疗，以减少复发的几率。指南推荐的辅助治疗方案包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后续放化疗的改良FOLFIRINOX，以吉西他滨为基础的方案联合顺铂、卡培他滨或白蛋白结合型紫杉醇（Abraxane）。所有这些伴或不伴后续放化疗的方案可用于治疗胰胆型或混合型壶腹部癌；而肠道型的治疗可选择FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他滨/奥沙利铂伴或不伴放化疗的方案。?辅助治疗方面，指南特别引用了Ⅲ期ESPAC-3临床试验（NCT00058201），来支持术后应用吉西他滨或5-氟尿嘧啶（5-FU）。在该试验中，研究人员平均分配143例患者接受亚叶酸20mg/㎡+氟尿嘧啶425mg/㎡，第1~5天，28天为一个周期；141例患者接受吉西他滨1000mg/㎡治疗，每4周为一个周期，第1~3周每周一次，共6个月；140患者进行观察[5]。符合条件的患者已完成肉眼（R0或R1）可见的胰头非胰管壶腹周围腺癌的手术切除，无恶性腹水、腹膜转移，或扩散至肝或其他远端腹部或腹外器官的证据。中位随访2年以上，观察组中位OS为35.2个月（95%CI：27.2~43.0），化疗组中位OS为43.1个月（95%CI：27.2~43.0）（HR?0.86，95%CI：0.66~1.11，P=0.25）。壶腹癌胰胆型组的中位OS为56.0个月（95%CI：36.0～不可估计），而肠型组的中位OS为43.1个月（95%CI：25.5~58.4）(P=0.28)。疾病复发的管理一项研究显示，术后3年的复发率为89.6%[6]。二线治疗选择取决于亚型和前期使用的方案。例如，指南建议，对于一线接受了吉西他滨为基础的治疗方案的胰胆亚型或混合型壶腹癌患者，二线可选择5-FU加亚叶酸钙和脂质体伊立替康、FOLFIRI、FOLFOX、改良的FOLFIRINOX、奥沙利铂+5-FU和亚叶酸钙、卡培他滨/奥沙利铂、卡培他滨单药，或者5-FU加亚叶酸钙。Chiorean指出，如果治疗肠道亚型壶腹癌，其初始治疗为化疗，比如FOLFOX，那么二线时就使用FOLFIRI方案，类似于结肠癌的治疗；如果治疗胰腺或胆管亚型壶腹癌，则一线采用以吉西他滨为基础的化疗方案，二线采用氟嘧啶方案。因此，不同的亚型，一线和二线的治疗方案有所差异。我们使用的是非常常见的治疗方案，这也是用于结直肠癌、胰腺癌或胆道肿瘤的治疗方案。大多数情况下，指南被归类为2A，这意味着NCCN认为给出的治疗是恰当的。但建议是基于“较低水平的证据”。Chiorean指出，目前还没有专门针对壶腹癌的临床试验，这些指南可以提高人们对这种恶性肿瘤的兴趣和关注。有了指导方针，研究人员肯定会开展针对某些不固定癌症包括不同分子亚型的癌症的新一代临床试验。这些指南将有助于推动基于壶腹癌亚型的新的临床试验，这样我们就有了更统一的研究和更统一的结果。
与众不同的“壶腹周围癌”——六问六答1，?壶腹周围癌的定义：答：壶腹周围癌起源于壶腹部2cm以内的范围，包括Vater壶腹、胆总管末端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近粘膜的癌。临床常见的为十二指肠乳头癌，胰头癌、胆总管下端癌。2，壶腹