南京医科大学第二附属医院

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原发性甲状旁腺功能亢进与肾结石病原发性甲状旁腺功能亢进(Primaryhyperparathyroidism,PHPT)是一种内分泌失调,甲状旁腺过度激活产生过量的甲状旁腺激素,导致血钙显著升高。其患病率为1/1000-4/1000,女性多于男性,40岁以下男女患病率接近,而75岁以上女性患病率比男性高5倍。约80%的PHPT是由单一的良性甲状旁腺腺瘤引起,多发性腺瘤约占1%-5%;甲状旁腺增生约占12%,而腺癌仅占1%-2%。PHPT包括无症状型及症状型两类,症状型PHPT最常见的临床表现是肾脏结石或骨骼疾病伴中度或重度高钙血症;无症状型病例可仅有骨质疏松等非特异性症状,常在普查时因血钙增高而被确诊。随着20世纪70年代以来生化筛查的普及,更多的无症状PHPT被发现,但我国目前还是以症状型PHPT多见。症状型和无症状型PHPT患者均可表现为高钙血症,也有部分PHPT患者血钙正常。目前在西方国家,70-80%的PHPT患者没有明显症状,20-30%有症状的患者中最常见的表现为肾结石。尽管无症状型PHPT是在基于没有肾结石的情况下命名的,但7-15%的患者影像学检查存在肾结石。肾结石患者中PHPT的发生率为1.8%-6.6%。甲状旁腺紧密附于甲状腺左右甲状腺叶的背面,数目不定,一般为4枚,每侧上下各1个。呈卵圆形或扁平形,外观呈黄、红或棕红色,平均重量每枚35-40mg。上甲状旁腺位置相对固定,多数位于甲状腺背侧;而下甲状旁腺有60%位于甲状腺下、后、侧方,其余可位于甲状腺前面,或与胸腺紧密联系,或位于纵膈。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH),其主要靶器官为骨和肾。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡,它刺激骨质释放钙和磷酸盐,同时抑制肾小管对磷酸盐的重吸收。因此当发生甲状旁腺功能亢进时,可出现高血钙、高尿钙和低血磷。甲状旁腺功能亢进结石形成者的平均血钙水平为11.2mg/dL(正常水平8.9-10.1mg/dL),大部分患者的数值接近10.5mg/dL。因此血钙升高对诊断PHPT有较高的预测价值,即便对于轻度高钙血症的结石患者,也要高度怀疑并除外该病。与高血钙患者相似,正常血钙PHPT患者也可表现为有症状性和无症状。在血钙正常的PHPT患者中也可以观察到肾结石,发生率为9.4-35%,但这种新形式的PHPT患者血钙水平是否与更轻的临床表型相关尚不清楚。PHPT的主要诊断方法依靠实验室检查。持续性高钙血症最具有提示意义,相关的PTH水平测定有助于明确诊断。此外还需要排除其他高血钙状态,包括药物(如维生素D毒性、噻嗪类)、恶性肿瘤(如肺癌或乳腺癌)、肉芽肿性疾病(如结核病、结节病或麻风病)、内分泌疾病(如甲状腺功能亢进或库欣病)和罕见的常染色体显性遗传疾病如家族性低尿钙高钙血症等。最常用的定位检查是超声、核素显像和CT。超声检查无创且成本最低,甲状旁腺显像是一种术前检查方法,用于定位异常的甲状旁腺并制定手术计划。PHPT应该进行治疗,手术被认为是最好和唯一成功的治疗方法,其复发风险极低,并发症发生率低。合并肾结石的患者应同时进行结石的治疗。有症状、无症状、即便血钙正常的PHPT患者如果存在肾结石时都需要行甲状旁腺切除术。术后肾结石和骨折发生率降低。而对于有手术禁忌的患者,应监测疾病进展并给予药物治疗。指南建议每年应测量血钙、血肌酐和肾小球滤过率,每1-2年监测脊柱、髋关节和前臂的骨密度,并进行肾脏超声等检查。不建议限制钙的摄入。需要强调的是甲状旁腺切除术后结石复发率降低,但仍然显著高于普通人群,且不能完全根除高钙尿症。因此根据欧洲泌尿外科学会和中华医学会泌尿外科分学会的肾结石诊疗指南,患者应采取饮食措施。建议每日液体摄入量在2.5-3升之间,或尿量为2.5升。建议膳食钙摄入量为1000-1200毫克。当维生素D缺乏时,应补充维生素D,以达到血清25-羟基维生素D水平至少>20ng/mL,期间适当监测高钙尿症。高纤维食物、水果和蔬菜摄入可以防止结石形成。草酸钙结石和尿酸结石复发患者应适量摄入动物蛋白,避免摄入富含嘌呤的食物,每日钠摄入量为1500毫克,不超过2300毫克。总之,多数的PHPT无临床症状,多数PHPT患者不表现出肾结石,约1/3的伴高钙血症的PHPT患者发展为肾结石病。肾结石患者中PHPT的发生率相对较低(1.8%-6.6%)。但PHPT患者一旦出现肾结石,无论是否有临床症状、即便患者血钙正常也建议行甲状旁腺切除术。术后肾结石的发生率明显降低,但仍然高于普通人群。PHPT、高钙血症、高钙尿症与肾结石的发生机制还需进一步探索,从而制定更好的治疗方法和预防策略。
“甲旁亢”可不是“甲亢”!深圳专家用针孔消融为她除去病灶南方都市报APP?深圳大健事转载2“我以前只听说过甲亢,这是第一次知道自己的症状跟甲状旁腺功能亢进(简称‘甲旁亢’)有关。”准备出院的余女士说道。今年36岁的她患肾衰多年,此前因大便异常、胃反酸伴上腹部胀痛近1个月,到深圳恒生医院求诊。经肾内科、消化内科、甲乳外科会诊后,确定主病灶在“甲旁亢”,于是入院到甲乳外科接受专科治疗。深圳恒生医院甲乳外科主任汤长江表示,甲旁亢与甲亢是两种不同的疾病。余女士因肾功能不全需长期接受透析治疗,引起继发性甲旁亢,激素水平升高导致血钙异常,出现肾结石、肠胃疾病等症状。这个疾病持续的时间越长危害越大,当血钙严重升高时,甚至会导致昏迷和心脏骤停,危及生命。汤长江主任团队在超声引导下及时为余女士施行了超微创甲状旁腺微波消融术,消融治疗时间不到4分钟,术后患者血钙及甲状旁腺素降至正常,以“小创伤”及时解除病灶。“在临床上,我们遇到了很多像余女士那样肾功能不全需长期透析的患者。经检查后,他们的甲状旁腺大多有问题。但很多人一开始并不自知。”汤长江主任说道,多数人有两对甲状旁腺,分别位于左右两叶甲状腺背面(或埋在其中)的中部和下部,主要功能为分泌甲状旁腺激素,调节机体内钙、磷的代谢,与甲状腺功能不相同。“甲状旁腺因位置不靠前,甲旁亢患者脖子不会明显变粗,与甲亢不同,其隐匿性更强,很容易被患者忽视。”汤长江主任表示,甲旁亢分为原发性甲旁亢和继发性甲旁亢。原发性甲旁亢是甲状旁腺自身病变导致甲状旁腺激素过多引起的临床症候群。继发性甲旁亢一般与肾功能失常有关,临床上很多透析病人因肾功能不全易导致低血钙或高血磷的发生,从而刺激甲状旁腺为提高血钙、降低血磷而分泌过多的甲状旁腺素。甲状旁腺激素高会引起血钙升高、骨吸收增加、高磷血症等危害。“余女士属于继发性甲旁亢类型。且此类甲旁亢的危害一般具有长期性和进行性特点。”汤长江表示,随着病情的发展,甲旁亢有可能引起多发肾结石及多种肠胃疾病,如十二指肠溃疡、胃炎、便秘等,病人还有可能会出现骨痛、骨钙化、肌肉无力、骨质疏松等症状,病理性骨折发生率将大大提高;当血钙严重升高时,甚至直接危及生命。汤长江主任表示,无论是原发性甲旁亢还是继发性甲旁亢,患者都需要及时接受手术治疗。为了让患者消除“切脖子”的恐惧,增强积极治疗的信心,汤长江在患者符合热消融治疗指征下,会先建议患者选择“针孔消融”的治疗方案。“甲状旁腺与喉软骨、喉肌肉和喉返神经关系极为密切。特别是喉返神经十分细小,很多情况下甲状旁腺就直接贴附在喉返神经上,传统开刀手术会有一定风险,且创伤相对较大。”汤长江解释,甲状旁腺微波消融治疗在是超声引导与监测下,通过微波穿刺针穿刺到预定位置后进行消融,消融区病变组织经高温凝固坏死,最终被人体吸收;穿刺针操作能更精准地保留预设好的正常甲状旁腺组织,确保人体内环境需求;术后颈部只留有2毫米左右的针眼,创伤更小。“传统手术切除甲状旁腺一般需要1-2小时,像余女士的情况,微波消融只用了不到4分钟的时间就完成消融治疗,患者恢复时间更快,可大大减少住院时间。”汤长江讲道。汤长江主任提醒,长期透析或者肾功能不全的患者,要定期复查甲状旁腺功能,一旦出现甲旁亢相关症状及体征,需及时就医并积极治疗,以免延误病情。来源:深圳恒生医院编辑:曾美媛