湖南省人民医院

公立三甲综合医院

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肝功能中除了关注谷丙转氨酶、谷草转氨酶外,还需要关注谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶??女,60岁,病人7年前出现食欲下降,进食少。在当地服用中药治疗(具体不详)无显著改善。后在当地住院查肝功能显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶稍微升高,而谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高达500~600iu/L,并肝穿刺提示自身免疫性肝病,给以熊去氧胆酸等药物治疗。后复查肝功能显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常,患者认为肝病恢复,自行停用熊去氧胆酸,也未再复查。2022年黄疸进行性上升,最高164微摩尔/升。转到我们医院,诊断肝硬化失代偿,慢性肝衰竭;给与熊去氧胆酸以及对症保肝、利尿、支持综合治疗;病人黄疸难以下降,并反复出现感染、消化道出血、肝性脑病等并发症,反复出院,让病人借来当地得病理切片,发现7年前还是胆管炎,并没有肝硬化,因为7年的不治疗,最终进入肝硬化、肝功能衰竭出现各种并发症,最终导致死亡。?肝功能检查中谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高意味着肝细胞的损伤,而谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高常常意味着胆管细胞的损伤,饮酒会导致单纯的谷氨酰转肽酶升高,而免疫性胆管炎或者於胆、胆管梗阻、遗传性等会导致谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶同时升高,这个病人为免疫估计“自己”导致的原发性胆汁性胆管炎;在疾病的早期,给予病因治疗,能控制疾病的进展。假如不给与治疗,就会导致毛细胆管的闭塞,而再生的毛细胆管并不是有效的胆汁流出通道,最终导致肝硬化、肝衰竭。重视这2个转氨酶升高的治疗,不仅仅是病人,对不是肝病科的医生而言,也应该给与足够的重视。
自身免疫性肝炎:激素还是保肝药?保肝药具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能等作用,临床被广泛应用于各种急慢性肝病的治疗。但关于保肝药存在很大的认知误区。例如:有些患者迷信保肝药,以为单用保肝药就能治疗所有肝病;也有患者认为预先服用保肝药可以防范饮酒、药物等带来的肝损伤。以下对保肝药的分类和应用原则,特别是在自身免疫性肝炎中如何合理应用保肝药进行简单介绍。1.保肝药有哪些种类?降酶类药物代表药物:双环醇、联苯双酯等。作用机制:可显著降低谷丙转氨酶水平,对谷草转氨酶的作用一般。治疗后肝功能恢复正常时应逐渐减量停药,有反跳现象。抗炎类药物代表药物:甘草酸类药物,如复方甘草酸苷、异甘草酸镁、甘草酸二铵等。作用机制:在化学结构上与醛固酮的类固醇环相似,可阻碍可的松与醛固酮的灭活,有激素样作用,可以一定程度上减轻肝脏的非特异性炎症。主要的副作用有水钠储留、高血压、低血钾等。肝细胞膜保护剂代表药物:多烯磷脂酰胆碱。作用机制:磷脂是肝细胞膜的天然成分,可进入肝细胞,并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合,增加膜的完整性、稳定性和流动性,调节肝脏的能量代谢,促进肝细胞的再生。抗氧化类药物代表药物:谷胱甘肽、水飞蓟素、硫普罗宁等。作用机制:具有抗脂质过氧化、清除肝细胞内的活性氧自由基、抗线粒体损伤、增高肝细胞的微粒体酶的活性,加速肝的解毒能力。对减少放疗、化疗的毒副反应也有一定的作用。利胆退黄类药物代表药物:腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸。作用机制:腺苷蛋氨酸增强细胞膜磷脂甲基化功能,活化细胞膜磷脂的生物转移反应,恢复胞质膜动力学特征和胞质膜的流动性,促进肝细胞摄入和分泌胆盐。熊去氧胆酸是一种亲水性胆汁酸,可以促进胆汁流动、减少胆汁淤积引起的肝细胞和胆管上皮细胞损伤。2.保肝药的应用原则?首先应明确病因,针对病因治疗,在病因治疗的基础上辅助应用保肝药物。不同类型的保肝药物作用环节有所不同,可以根据可能受损的通路进行针对性用药同时联用的保肝药种类一般不宜过多,通常选用1~2种抗炎保肝药物,一般不超过3种,以免增加肝脏负担。不建议联用主要成分相同或相似的药物。3.病例分享患者王,女性,57岁,3个月前(2023年8月)因觉“乏力”到当地医院检查发现肝功能异常,谷丙转氨酶(ALT)1600,谷草转氨酶(AST)1700,总胆红素104,直接胆红素64。随即在当地医院住院诊治,查病毒性相关指标(甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等)均阴性,自身免疫系列抗核抗体(ANA)1:320,免疫球蛋白G(IgG)16.6,免疫球蛋白M(IgM)2.54,患者不饮酒,发病前也没有服用过任何可能引起肝功能损伤的食物药物,综合分析后当地医院诊断自身免疫性肝炎考虑。患者住院期间肝功能好转,胆红素恢复正常,未行肝穿活检,也未加用激素或免疫抑制剂。患者出院后转氨酶较前有所下降,但未恢复正常,ALT、AST一般波动在50-100之间。治疗上仍在服用各种保肝药,最多的一次开了近2000元的中药、中成药加西药??尽管有如此多种类的保肝药“保护”,肝功能却并没有因此稳定下来。2023年12月初,患者复查肝功能再次明显增高,ALT454,AST643,ALP411,GGT188,总胆红素11.6,直接胆红素6.4,间接胆红素5.2,IgG18.33,IgM3.22。为了进一步诊治,遂来我院就诊。我院完善肝穿活检,病理报告提示慢性肝炎(G2S0),诊断自身免疫性肝炎,加用甲泼尼龙抗炎治疗2周后再次复查肝功能,各项指标均明显好转??总结:慢性肝病诊治首先应明确病因,针对病因治疗,在病因治疗的基础上辅助应用保肝药物。以AIH为例,保肝药物不能代替糖皮质激素或免疫抑制剂。同时联用的保肝药种类一般不宜过多,功能成分类似的保肝药也不建议联用。AIH治疗肝功能恢复正常后不需要长期服用保肝药物。