浙江省人民医院

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临床总结:常见的发热伴皮疹性皮肤病在当前新型冠状病毒肺炎疫情的严峻形势下,人们对于「发热」两字谈虎色变。若在发热的同时出现了皮疹,更是惶恐不安,不敢去医院,又怕皮疹加重。本文总结了常见的发热伴皮疹的疾病,不妨对照着看一看: 一、常见感染性发热伴皮疹的疾病 红斑、丘疹为主要表现的 1. 麻疹 由麻疹病毒感染引起,常有发热伴流泪、畏光、流涕、咽痛,患者不愿意睁眼、不愿说话,精神萎靡。也可出现颈部淋巴结肿大、支气管肺炎、中耳炎、脑炎等并发症。一般在热退 2-3 天后口腔黏膜出现 Koplik 斑,4 天左右后出疹,常按照耳后、发际、颜面部至颈、上肢、躯干、下肢出现红色丘疹,有可能无明显感觉、也有可能伴有瘙痒。 有些患者的表现很不特异,容易漏诊。治疗方面,麻疹病毒在体外对利巴韦林敏感,但尚无随机对照试验评估该药的临床获益;给予退热、补液等支持治疗可在一定程度上缓解病情。同时应注意休息,多饮水。麻疹病毒主要通过呼吸道传播,未收治入院的患者发疹后需在家隔离,同时患者需戴口罩。 图 1.1 Koplik 斑 图 1.2 麻疹 2. 风疹 由风疹病毒感染引起,常有轻、中度发热,伴轻微瘙痒。一般于热退 1-2 天后, 面部出现红色斑丘疹,1 天后蔓延至颈部、躯干、四肢。目前没有针对风疹的治疗,大多数患者能够自行痊愈。预防飞沫传播并做好隔离,学生及托儿所儿童出疹后应至少隔离 1 周。 图 2 风疹 3. 丹毒 由 A 组β型溶血性链球菌感染引起,常表现为轻、中度发热,伴皮疹疼痛(灼痛),寒战,恶心等不适。皮疹好发于面部、下肢,表现为境界清楚的水肿性红斑,皮温高,有时表面可出现水疱。 有些患者有挖鼻孔的不良习惯、有些患者有足癣,皮肤屏障破坏,导致细菌入侵。治疗首选青霉素,一般于 2-3 天后体温恢复正常,应持续用药以防止复发,同时辅以 25%-50% 硫酸镁或 0.5% 呋喃西林液湿敷,并外用抗生素软膏(如莫匹罗星软膏等)。 此外,患者应抬高患肢,避免负重,注意休息,避免挖鼻孔、抠耳朵等不良习惯,反复发作患者应注意寻找并积极处理附近慢性病灶(如足癣等)。 图 3 丹毒 此外,某些相对少见的皮肤病也可合并发热,如传染性单核细胞增多症,多由 EB 病毒感染引起,表现为中度发热或高热,常持续 5-10 天,多于热退 4-6 天后出疹,可见泛发性鲜红色麻疹样皮疹。 深部真菌感染也可出现低热、播散性患者可出现高热等全身症状,皮疹通常表现为丘疹、结节/斑块,伴明显的溃疡、坏死、脓肿甚至窦道等表现,确诊需要结合临床表现及实验室检查。 以水疱为主要表现的 1. 水痘 由水痘-带状疱疹病毒感染引起,发热一般在 39℃ 以下,病程常在 2 周之内。通常于发热 24 小时内按躯干-头面部-四肢的顺序出疹,皮疹呈向心性分布,表现为红色丘疹、水疱、丘疹中央点状破溃、结痂。 有时不同时期的皮疹会在同一个患者身上出现,即同时可以看到水疱、结痂,或点状破溃。对于 ≤ 12 岁的健康儿童,水痘常为自限性,如无并发症通常不予抗病毒治疗,可予退热剂、抗组胺药、炉甘石洗剂等对症处理,在出疹后 24-72 小时内使用阿昔洛韦可减轻皮损的严重程度并缩短病程。 对于无并发症证据的免疫功能正常成年患者,一般予伐昔洛韦或阿昔洛韦等口服抗病毒治疗。水痘主要通过飞沫方式传播,患者需注意隔离。 图 4 水痘 2. 带状疱疹 由水痘-带状疱疹病毒感染引起,常表现为低热,伴明显疼痛(灼痛、刺痛)。皮疹可出现在身体任何位置,如头面部、胸部、腰骶部,以胸背部比较多见。皮疹呈带状分布,多发生在身体的一侧,一般不超过身体的正中线。表现为成簇、成片的丘疹或水疱。有的患者只表现为成片的丘疹,而并没有水疱。 一般应在水疱出现的 3 天之内开始应用抗病毒药,如口服盐酸伐昔洛韦、阿昔洛韦等药物,具体剂量需在医生指导下应用,尤其是肾功能有异常的患者,应遵医嘱服用。治疗开始越早,效果越好。外用喷昔洛韦软膏,同时应保持皮疹区域清洁干燥,注意休息,避免劳累,饮食清淡,心情平和。 疱疹后遗神经痛,在老年患者中非常普遍,有的严重影响患者生活质量,建议尽早到物理康复科就诊开始物理治疗,或疼痛科就诊,缓解疼痛,保证休息。由于带状疱疹和水痘是由同一种病毒所致,如果您未曾患过水痘,也未接种过水痘疫苗,应避免与带状疱疹患者接触,如需接触,则应佩戴口罩做好防护,也不能触碰其皮疹。 图 5 带状疱疹 3. 手足口病 由柯萨奇 A16(A5、A10、A7 等)及肠道病毒 71 感染引起,表现为低热伴头痛,食欲不振。常于第 3-5 天发疹,先后于口腔出现水疱、溃疡,手、足、臀部斑丘疹,逐渐转为水疱。疼痛的患者可使用一些非处方药物来缓解疼痛,如对乙酰氨基酚或布洛芬,18 岁以下的儿童严禁服用阿司匹林。 同时应确保患儿摄入足够的液体,以免脱水,并以进食易吞咽的软食为主,注意养成良好的卫生习惯,避免交叉感染。手足口病的病毒可通过患者的体液传播,应避免接触患者的体液如唾液、鼻涕等。为了防止感染传播,您能做的最重要的事情是常用肥皂和水洗手。 保持家中清洁,并对桌面、玩具和儿童可能接触的其他物品进行消毒,如果您的孩子患手足口病,需不让其上学或去幼儿园,做好居家隔离。 图 6 手足口病 二、常见非感染性发热伴皮疹的疾病 药疹 1. 轻症 常有抗生素、解热镇痛药、镇静催眠药及抗癫痫药等用药史。低热及高热均可出现,并伴有不同程度的瘙痒。皮损形态多种多样,可表现为荨麻疹样型、麻疹及猩红热型药疹等。 皮疹分布广泛,全身对称分布,颜色鲜红。治疗方面首先应停用可疑致敏药物,并予抗组胺药物、维生素 C 及钙剂等,必要时可给予小剂量泼尼松。 局部以红斑、丘疹为主者可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜剂,以糜烂渗出为主者可间歇湿敷,外用氧化锌油。 图 7 轻症药疹 2. 重症 ① Stevens-Johnson 综合征 :多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等药物引起。多起病急,全身症状严重,表现为泛发的水肿性红斑,乃至出现水疱、大疱甚至血疱。口腔、眼、外阴和肛周黏膜红肿、糜烂、破溃,常累及多个器官。应及时就医,治疗一般在医院进行。 图 8 Stevens-Johnson 综合征 ② 中毒性表皮坏死松解症:常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素、巴比妥类等药物引起。起病急,可伴高热、恶心、腹泻、谵妄、昏迷等全身症状。 皮损始于面、颈、胸部,部分患者病初可似多形红斑型、麻疹型或猩红热型药疹,迅速发展为弥漫性紫红、暗红或灰黑色斑片,并迅速波及全身,红斑处出现大小不等的松弛性水疱。 有的患者皮损比较严重,表皮与下方的组织分离,轻轻摩擦皮肤,皮肤就被移动,像是在剥一个熟透的桃子的皮。应立即就医,治疗一般在医院进行。 图 9 中毒性表皮坏死松解症 红皮病型和泛发脓疱型银屑病 常由感染、自身免疫等因素引起,表现为中等度至高热,皮疹不同程度的瘙痒。红皮病型银屑病全身皮肤呈大片弥漫性潮红改变,表面大量糠状鳞屑;泛发脓疱型银屑病,表现为红色斑片表面米粒大小的白色、淡黄色小脓疱。 有些患者病情发展迅速,需尽快到医院就医,在医生指导下给予全身性及外用治疗。治疗需定期复诊、长期维持。注意保持心情平和,避免紧张、焦虑等不良情绪。避免外用刺激性药物。 图 10病型银屑病 图 11 泛发脓疱型银屑病 自身免疫病系统性红斑狼疮、皮肌炎、成人 still 病等自身免疫病 也可出现发热,多为慢性病程。系统性红斑狼疮皮损主要表现为颧部平或高出皮肤表面的固定性红斑。皮肌炎的特征性皮损主要有两种,一种是眶周的水肿性暗紫红色斑,可扩展至面部、颈部、前胸上部,上眼睑紫红色肿胀,称向阳疹;另一种则表现为手指关节伸侧稍高出皮肤的鲜红色鳞屑性皮疹。 成人 still 病是发热与皮疹关系最为密切的自身免疫病,体温多高于 39℃,可伴咽痛等不适,皮疹常随体温的升降而出现或隐退。按压或热敷淡红色皮疹可使皮疹颜色加深。上述疾病须在到医院结合临床表现及实验室检查以明确诊断,在医生指导下给予治疗。 皮肤肿瘤皮肤肿瘤如鳞状细胞癌、基底细胞癌以及皮肤淋巴瘤等 往往呈慢性病程,多数情况不发热。当合并感染、或在急性进展的的情况下有可能出现发热。皮损多表现为形态不规则、隆起的斑块,可出现溃疡、破溃及渗出液体等表现。对于该类疾病,需尽快到医院就医,在医生指导下给予治疗。 参考文献: 1. 张学军,郑捷等.《皮肤性病学》.人民卫生出版社. 2. 朱学骏等.《皮肤病学》.北京大学医学出版社. 3. 唐福林等.《风湿免疫科医师效率手册》.中国协和医科大学出版社.
HPV疫苗、新冠疫苗...备孕和孕期到底能接种哪些疫苗?摘自第一妇产 我国目前接种的新冠疫苗是病毒灭活疫苗。一般来说,在临床运用的灭活疫苗仅有抗原性,但失去感染活性。目前在我国接受灭活新冠疫苗注射的人群中尚未出现新冠疫苗引发严重并发症的报道,部分人群会出现类似感冒的症状。在研究疫苗的动物模型上,疫苗没有表现出对妊娠动物的毒性,但新冠疫苗对人类妊娠和哺乳的临床数据十分有限,缺乏孕期疫苗安全性的相关数据。 因为目前孕妇使用疫苗的系统研究数据还比较少,一般情况下,从慎重角度考虑是不给孕妇接种新疫苗或减毒活疫苗的。3个月内有生育计划的男性和女性建议暂缓接种新冠疫苗。已接种新冠疫苗的备孕女性,可适当推迟怀孕时间,参考其他灭活疫苗,建议在接种3个月以后怀孕。对于有新冠肺炎和(或)妊娠并发症高风险的妇女,应鼓励在妊娠前接种疫苗。同样的,处于在新冠病毒暴露高风险环境的女性也鼓励接种新冠疫苗。 目前尚无法确切判断注射新冠疫苗对胎儿的影响。建议在接种之后发现自己怀有身孕的孕妇,应该在做好密切监测的同时,根据以往孕妇疫苗接种的经验,感染风险不大的孕妇,第二针建议不打。但如果是感染高风险职业者,或者感染后容易发展成重症的孕妇,可以与医生充分讨论后决定。 HPV疫苗 HPV疫苗可以有效降低HPV相关发病率、预防癌前病变。HPV疫苗属于基因工程疫苗,孕期不建议接种。接种过程需要半年,分别在第1、3、6个月的时候各注射一针,建议注射完半年以后再正常怀孕。如果在接种期间发现怀孕,目前并没有证据表明疫苗会对胎儿产生影响,不需中止妊娠。但应该终止HPV疫苗的接种,并待哺乳期结束后方可继续未完的接种剂量。 风疹疫苗 风疹是一种已知可能导致先天畸形的常见病毒感染性疾病,孕妇感染风疹后症状轻微甚至无明显症状,并发症也少,但早孕期,尤其是孕16周内母亲感染风疹病毒,则可能发生垂直传播,导致流产、死胎以及以新生儿耳聋、白内障和心脏畸形等为特征的先天性风疹综合征( congenital rubella syndrome, CRS)。考虑到感染风疹可能导致CRS,在《孕前保健服务工作规范》中明确建议计划怀孕的夫妇在孕前接种风疹疫苗进行预防。建议在至少在孕前3个月进行TORCH检查。如果抗风疹病毒IgG为阴性,则建议女性孕前3个月注射风疹疫苗。风疹疫苗是一种可终身免疫的疫苗,其有效率可达到98%。 乙肝疫苗 我国是乙型肝炎高发地区,在中国3亿多育龄期女性中,乙型肝炎病毒(HBV)感染率约占8%。乙肝病毒感染可导致爆发性肝炎、慢性乙型肝炎、肝癌甚至死亡。乙肝病毒可通过母婴垂直传播感染胎儿。《孕前保健服务工作规范》中明确建议,对于计划怀孕的夫妇,在怀孕前接种乙肝疫苗预防乙肝。乙肝疫苗分三剂注射,注射第一针一个月以后注射第二针,六个月以后注射第三针。女性在怀孕前的九个月就应将乙肝疫苗注射完成,乙肝疫苗注射后的有效免疫期为5到9年,免疫率为95%。少数人注射完三剂乙肝疫苗后,如体内仍然没有产生抗体,需进行加强注射。 建议计划怀孕的女性在怀孕前9个月左右进行乙肝五项(包含两种乙肝抗原及三种乙肝抗体)检测。如果乙肝表面抗体滴度大于100IU/L,则无需再注射乙肝疫苗;如果乙肝表面抗体阴性或滴度小于100IU/L(除外乙肝病毒慢性感染患者),建议患者孕前计划乙肝病毒免疫。按照0、1、6的程序注射,即从第一针算起,在此后1个月时注射第二针,在6个月时注射第三针。 甲肝疫苗 甲肝产妇在孕中期和孕晚期的妊娠结果显示,围生儿死亡率明显升高(死亡率分别为42.3‰和125‰)。接种甲肝疫苗预防是预防甲肝的有效措施,包括甲肝灭活疫苗和甲肝减毒活疫苗两种。WHO认为对减毒活疫苗成分过敏者,孕妇和免疫系统受损者不应接种减毒活疫苗;确认有感染甲肝危险性的孕妇,可以使用灭活甲肝疫苗进行接种。 建议最晚应该在怀孕前三个月进行甲肝疫苗注射,注射完成后八周可产生抗体,三年后需加强免疫。 流感疫苗 流感可导致自然流产、早产、低出生体重儿、胎死宫内及新生儿死亡等胎儿并发症。流感疫苗具有良好安全性,目前没有研究表明该疫苗接种与不良妊娠结局相关,灭活流感疫苗在整个孕期接种都是安全的,妊娠期可接种的疫苗首推流感疫苗。 建议所有妊娠期妇女接种一次灭活流感疫苗,可以在妊娠各个阶段(妊娠早期、中期、晚期均可)、流感季前和流感季中接种。 Tdap疫苗(破伤风、白喉和百日咳) 由于儿童疫苗的广泛应用,破伤风和白喉目前在世界范围内得到很好的控制,但百日咳仍在广泛流行,百日咳可能会危及新生儿生命,而百白破疫苗最早要满2月龄才能开始接种(我国常规在3月龄接种第1剂)。目前最有效方法是母体疫苗接种,为胎儿提供被动免疫。 DTaP适用于3月龄~6岁儿童,Tdap适用于青少年和成人。美国疾控中心建议女性在每次怀孕时都接种1剂Tdap疫苗,在27~36孕周时尽早接种。 水痘疫苗 水痘是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的,水痘疫苗的免疫效果可持续十年以上。孕早期感染水痘-带状疱疹病毒会引起孕早期综合征,严重的甚至会导致胎儿畸形、早产或流产,孕中晚期感染会导致胎儿出生后患上新生儿水痘或幼年出现带状疱疹。考虑到感染水痘病毒可能对孕妇和胎儿带来的健康威胁,美国妇产科学会(ACOG)建议对于水痘没有免疫力(没有得过水痘和带状疱疹、也没有接种过水痘疫苗)的育龄妇女接种水痘疫苗,接种疫苗后3个月内避免妊娠。推荐的备孕女性接种水痘疫苗。 对于那些孕期可以接种的疫苗来说,孕妇通过胎盘将接种疫苗而产生的保护性抗体传递给胎儿,使得母亲和新生儿均获得了相应的免疫保护。