哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

公立三甲肿瘤医院

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疾病: 壶腹周围癌
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欧洲微创胰腺手术指南--机器人手术部分?????胰腺外科手术由于有较高的并发症发生率和死亡率,被认为是腹部外科最具挑战的手术之一。微创胰腺手术(MIPS),包括腔镜与机器人手术,由于其复杂性及技术难度,需要严格的、基于循证的手术共识、指南以最小化患者风险。?????近年来,机器人微创胰腺手术在临床上陆续开展,如何规范采用机器人手术系统技术,机器人微创胰腺手术的治疗效果等仍是学界关心的问题。?????近期《欧洲胰腺微创手术指南(EGUMIPS)》发表(以下简称指南)。在此梳理机器人微创胰腺手术相关指南建议,以供参考。1.术语/Terminology?指南对机器人辅助手术(RAS)中中转开放手术的定义做出建议,包括:“Non-urgentconversion”,非紧急中转,机器人辅助胰腺手术中指在意外情况下中转为开放手术(如肿瘤扩大/邻近器官粘连/设备故障),而不是在紧急情况下。中转阶段,患者生命参数稳定,无活动性出血。“Urgentconversion”,紧急中转,机器人辅助胰腺手术中指出现意外的、可能危及患者生命的情况的计划外中转。“Unintendedconversion”,非计划中转?(如最初计划行腹腔镜下胃空肠吻合术,但实际实行开放手术),机器人辅助胰腺手术中,在非计划情况下采取开放手术来完成的,必须定义为非紧急中转。对于所有类型的中转开放手术对患者的影响,指南建议,与非紧急中转相比,紧急中转通常对患者结果有不良影响。在紧急中转前,应努力进行选择性中转。2.适应症/Indications对于机器人手术的适应症,指南从良性或癌前病变,恶性两方面展开讨论。良性或癌前病变胰体尾:对有经验单位的经验术者,机器人辅助远端胰腺切除术(RDP)与腔镜(LDP)或开放手术同等有效可行。RDP的保脾率和早期术后结果与LDP相当。胰头:对有经验单位的经验术者,机器人辅助胰十二指肠切除术(RPD)与开放(OPD)手术同等可行。胰腺导管癌(PDAC)胰体尾:对有经验单位的经验术者,机器人左侧根治性胰腺切除术对可切除胰体尾PDAC可行胰头:对有经验单位的经验术者,机器人辅助胰十二指肠切除术可行壶腹周围癌非胰腺壶腹周围腺癌(NPPC)(壶腹癌、十二指肠癌和胆管癌):?对有经验单位的经验术者,机器人辅助胰十二指肠切除术可行3.患者/Patients对于患者选择,指南建议,患者年龄,肥胖,既往腹部手术史不是机器人手术的禁忌症。但肥胖是术后并发症的危险因素。病灶大小不是机器人远端胰腺切除术的禁忌症。对于关系血管侵犯的机器人胰腺手术,目前无相关证据,机器人辅助胰十二指肠切除术中涉及血管切除应由大中心的经验高度丰富的术者实施。?对于新辅助治疗后的PDAC患者,指南建议目前无相关证据,有待进一步研究。4.手术/Procedures指南建议,机器人同腔镜手术都适用于摘除术,全胰腺手术,血管保留和血管切除的保脾远端胰腺切除术。对于胰腺中段切除术中机器人的作用则需要进一步研究。对于胰十二指肠切除术中更推荐的吻合技术,目前证据不足,取决于术者的偏好。远端胰腺切除术对于良性及癌前病变,机器人血管保留或血管切除保脾手术均可行。指南提到,对于保脾技术,根据两项荟萃分析,应选择Kimura法,相比于Warshaw法,其脾梗死、静脉曲张和CVIII-V并发症率更低1,3。对于机器人和腔镜保脾远端胰腺手术,2项回顾性单中心队列研究显示,机器人的脾血管保留成功率更高4,5。胰腺中段切除术机器人手术的作用仍待确定。指南提到,1项中国的RCT结果显示,机器人胰腺中段切除术相比开放手术,具有更短的住院时间,更短的手术时间,更低的出血量及临床术后胰瘘率6。全胰腺切除术对恰当选择的患者,由有经验的单位实施时,机器人全胰腺切除术与开放手术同等可行。指南提到,研究显示与开放手术相比,机器人手术具有更低的术中出血量,更快的术后恢复及更短的住院时间2,7-9,更低的30天,90天死亡率10。5.手术技术及器械??/Surgicaltechniquesandinstrumentation对于机器人远端胰腺切除术术(RDP)中残端闭合是否应该使用吻合器或是其他闭合方法,指南建议可考虑使用吻合器进行胰腺残端闭合,但和其他闭合方式相比,在预防术后胰瘘方面没有明显优势。在使用吻合器的情况下,加固吻合线与不加固吻合线相比,现有证据显示无显著临床获益。6.评估工具/Assessmenttools对于评估机器人胰腺手术(RPR)的核心结果,指南建议应包括:严重并发症,死亡率,术后胰瘘,中转率和患者报告结果。术后并发症应评估至术后90天。R0切除率、3年总生存期和无病生存期应被视为PDAC的核心结果。对于评估机器人胰腺手术效力的最合适的结果,指南建议,基准结果,教科书结果,综合并发症指数,Clavien-Dindo分类,患者报告结果(PROMs),质量调整生命年(QALY)等结果应考虑。此外,与机器人系统相关的结果,如成本,时间,资源等也应考虑。应制定多维复合结果测量方法以评估RPR手术全程及有效性。7.实施与培训/Implementationandtraining对于中心手术量、术者学习曲线以及成本效益的问题,指南建议:中心手术量中心手术量对机器人胰十二指肠切除术(RPD)的影响较大。在每年至少做20例机器人胰十二指肠切除术的中心,RPD的并发症率,死亡率以及R0切除率更表现更好。因此,中心应至少每年做20例RPD。但若中心可保持手术结果水准,具备训练有素的多学科胰腺手术团队,每年低于20例也可接受。学习曲线学习曲线方面,根据手术时间计算,机器人远端胰腺切除术(RDP)为15例,机器人胰十二指肠切除术(RPD)为25例。根据术后并发症计算,RDP为21例,RPD为25-40例。学习曲线期间,建议术者参加结构化培训项目和导师带教项目,确保能力达标。对于腔镜远端胰腺切除术(LDP)的学习曲线,指南提到,根据手术时间计算为16例,腔镜胰十二指肠切除术(LPD)为39例,根据术后并发症,则分别为25例和25-80例。RPD的学习曲线低于LPD,或是得益于培训以及既有的LPD手术经验。成本效益关于机器人胰腺手术的成本效益问题,指南建议鼓励研究评估机器人胰腺手术的成本,且应包括主机成本,维护和培训成本。指南提到,目前证据显示,比较机器人与开放胰腺手术的成本效益的证据有限且结论不一。虽然机器人手术显示出更高的术中成本,但同时住院时间更短,住院期间的中位费用较低,因此总成本与开放或腔镜手术相比更低11-13。8.人工智能/Artificialintelligence对于未来AI在机器人手术推广中的作用,指南建议,未来机器人胰腺手术中AI的作用核心在于自主行动。现今只有L1级(远程操作-机器辅助手术),L2级(有限自主行动)及L3级自主的机器,未来L4、L5级的自主最终会成为可能。但目前机器人手术仍需要在外科医生的控制下安全开展。指南建议鼓励术者助力AI的数据收集和发展。