湖南省儿童医院

公立三甲儿童医院

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疾病: 先天性巨结肠
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可悲,可怜,可叹之三:再谈巨结肠术后吻合口漏的处理方法。家长的下一个诉求更加是令人啼笑皆非:明明可以造瘘的时候直接修补漏,我故意不给他一期完成,非要分期做。这不知道是哪个大聪明说的!巨结肠吻合口漏必须一期处理,不处理就是医生满怀恶意!但是这个要求确实真的反应了人与人之间最大不信任!1)最早的巨结肠手术如何规避吻合口漏的风险在老版本的参考书上,写巨结肠,需要造瘘,活检,待营养改善后再行根治术,原因就是早期发生漏,腹部伤口裂口的概率大,而造瘘后,营养改善,远端肠管旷置,从:改善术前营养,减少肠道菌群的角度,降低手术的并发症。既往肠道准备(洗肠)的时间也长达2周以上。这样手术的时候,可以降低漏的概率。但是依然无法避免漏随着抗生素的进展,肠外营养的进步,现在肠道准备的时间大大缩短,常规也不造瘘。但是依然无法避免漏。2)巨结肠手术后这里为什么容易漏?由于巨结肠的手术实际上是近端肠管与直肠的吻合,由于直肠结构的特点,更加容易发生漏,漏了后造成的后果极其麻烦,很难自愈。文献报道成人直肠手术,距离肛缘6cm以内的直肠手术发生漏的比例是近端结肠的6倍,所以需要新鲜伤口,血供好,张力合适,吻合技术良好,局部无感染,局部菌群量少。。。后面还发明了吻合器,发现吻合器漏的概率与手工吻合无差别。但是人类目前无法绝对避免直肠的吻合口漏。3)巨结肠发生漏了之后是否可以一起修补?(1)一期直接补,会导致再次漏的概率极大的增高。原则上来说,新鲜的伤口,组织比较健康,可以立刻缝合,愈合的概率是最高的(手术的时候直接一期吻合)。一旦发生漏,则局部组织不健康!如果直接修补,营养、张力,血供,肠道菌群等造成漏的因素实际上并无改善,而且组织表现为严重的炎症水肿,局部像老豆腐一样,缝合和牵拉就会出血,这也是巨结肠术后吻合口漏其中一个表现就是出血的原因。直接缝合,漏的概率急骤增大!而且可能会造成新的组织丧失,对下次手术造成障碍。国内同行汤绍涛教授报道5例巨结肠术后吻合口漏做一期修补,4例治愈,一例失败。也就是失败率20%,(2)其次处理漏不仅仅是要让直肠上皮的粘膜覆盖伤口,而且要考虑到将来的功能!肛门周围有非常多的神经感受器,保证了肛门平时可以管控大便,近端大便蓄积的量达到一定体积就会通过肛门周围的感受器传导到控制中枢。而炎症水肿的情况下,解剖肯定不够清晰,一定会造成周围组织的损伤,导致将来控便功能不佳。当然从这个说法,我也知道为啥大聪明手术后的巨结肠孩子普遍没有便意!因为不尊重肛门的结构!这些东西书上都写得有,真的得多读书。所以我的方案是:造瘘保护,旷置远端肠管,6个月后来处理吻合口漏(此时局部的组织由于没有大便经过,一般相对来说炎症水肿明显好转),术后恢复6个月后再关瘘,这样最保险。而且对局部的损伤小,将来的控便效果好!这个孩子也是这样建议的!(3)直接手术容易导致副损伤。直肠肛管前方,女孩子是阴道,男孩子是尿道,膀胱系统!就在隔壁的关系,距离不超过2mm,漏了之后炎症水肿,极其容易发生直肠阴道瘘。直肠尿道瘘,膀胱瘘!其实我尝试过:直接一期处理漏,由于远端吻合口附近炎症水肿,真的是步步惊心,虽然这个孩子最终的效果好!家长将孩子托付到我手上,我本能的厌恶一切风险,追求成功率,将一次大的风险降为2次小的风险。4我统计了经手处理的巨结肠术后吻合口漏,大约30多例,一半是去年处理的,去年的这批病人,已经陆陆续续关瘘,目前效果良好。家长很开心。所以,可悲,可怜,可叹!这个娃后续还有一系列问题,他能找谁?他不知道每年大聪明有10多个病人到我这里再来一刀。
可悲,可怜,可叹之二:再谈巨结肠。现代人最需要具备的能力是:如何在纷纷扰扰的海量信息中,去掉干扰,获得有用的,最接近真相的信息!这个家属有2个关切:1切多了,只用切16cm,不用切26cm(这个应该是大聪明医生说的)1)不知道这个16cm是如何来的,术中的快速冰冻活检已经提示无神经节细胞,按照既往常规的手术手术方案,需要在无神经节的近端10至15cm做吻合,鉴于这个孩子是小孩子,肛门到降乙交界就是10cm,再往上15cm,就是25cm,吻合口的近端基本上在横结肠近脾曲,无法做左半,只能次全。当然,从这个说法我就知道大聪明术后为啥那么多复发的。2)关于巨结肠手术有两个关键点,切多少,肛门吻合!切多少,既往是按照经验切,我是:传输实验+钡灌肠+术中的冰冻活检+一些列独门判断绝技(做了太多其他地方转诊的巨结肠,还有各种肠衰竭,短肠综合征,关瘘失败的病人,所以我们有一整套直接判断肠管功能的方法)这个孩子就是按照这个原则,来做的。我们的方案,是经过病人的随访结果肯定的,否则只要有1,2例效果不好,我一定会变。也是基于每年一半的病人是接受其他医生手术失败的病例的经验和教训总结上。我这个月的手术方法,都可能会在上个月的基础上进行调整。3)既往我的手术方案其实和大家一样,后面根据手术反馈和效果不断迭代改进到现在这个样子。关于如何判断,其实是一个逻辑思维的过程,以后有时间会专门开帖子写。有一种愚昧叫做“不知道自己不知道”,这个家长的第二个诉求是:一天拉的次数太多了,10~20次。这个,我就更加莫名其妙的。后面处理不是我做的!我处理的效果不是这样啊!1)我保留了升结肠,回盲部,我有技术保留这个肠管处理吻合漏,就是回盲部和升结肠都在,孩子大便控制良好。可以问一下我做的吻合口漏的娃!2)其实有一部分吻合口漏做了造瘘之后,经过我摸索出来的一系列合适的保守治疗,可以长好,我也有办法判断是否长好了。问题是病人没有来。3)这个娃为啥每天拉那么多次,其实2个原因:(1)做了结肠全切,小肠拖出,就是全结肠巨结肠的soave手术方法。但是实际上水平好的医生(如江浙一带,从我做的二次,三次。。。病人中间获得的刻板印象,敬请原谅),即使全切,一般术后半年内大便次数多,在术后一年,大便控制就恢复,究其原因,尊重解剖,尊重书本上的经验,操作精细。手术中可以看到江浙一带的医生的病人吻合口位于齿线一线0.5cm~1cm,吻合口平整,无瘢痕,二次手术效果好。我有些病人也被迫做了全结直肠切除,小肠拖出,也没有发生这个孩子的情况。最近的一个这样的孩子是在括约肌遭到破坏,我需要重建括约肌的情况下,获得良好的控便效果。(2)大便的控制结构遭到破坏。人体其实是一个经过生物进化的精密结构,人的肛门控制大便的功能就在于:由肛门内,外括约肌,盆底组织这些结构形成环形的高压带,相当于把肛门口系住,然后直肠内有大便后会自动发生扩张,到达一定阈值后,会发放神经冲动协调盆底肌,括约肌放松,近端肠管收缩,腹肌用力,膈肌用力!小毛毛拉大便会憋的脸通红,就是这个道理!这个娃有两个问题,a一个是肛门高压带受破坏,所以系不住(管不住大便),b肛门周围的传入神经的各种感受器受到破坏,所以感受不到大便,所以没办法用中枢来协调用力。于是都是小肠里面堆满了大便,超过肛门的约束能力,才拉一点,但是没有办法全身协调,一次拉很多,他会不停的拉。或许还有第三个原因:吻合口漏,我发现有极少数吻合口漏是以大便次数多,污粪来的,就是吻合口漏之后导致局部的纤维化,新直肠的顺应性下降,有一点,拉一点!这种漏只有我有经验。如果你不是答案的一部分,那你就是问题的一部分。请解释一下,这句话的真正含义!如果不懂,你得多读书,家长也是(否则你就是韭菜),医生也是!有一种愚昧叫做“不知道自己不知道”!做一个好医生需要多读书,加强思辨能力的训练,研究生教育就是侧重于这些!需要我开书单么?非常乐意去帮这个忙。这个世界不存在绝对真理,任何目前看起来千真万确的东西,都有其应用范围!越读书,越知道自己的渺小。我每天都殚精竭虑,去思考那些世界上还没有解决的疑难问题。已经解决了的:巨结肠吻合口漏的诊断。二次巨结肠手术。肛肠平衡理论解决巨结肠术后不拉。。。。。。。如临深渊,如履薄冰!只能凭着满腔热血去迎接窦娥之冤!继续读书,学习,手术,拯救愿意信任我的那些孩子和家长。