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原创 如何认识慢性乙肝感染者的传染性威胁

柯贵善 主任医师 大冶市人民医院 消化内科
2017-05-10 454人已读
柯贵善 主任医师
大冶市人民医院

乙肝传染性的概念与是否会导致您身边朋友感染慢性乙肝是两码子的事情。并不是说一名具有传染性的乙肝病友就会危胁到他/她的家人或朋友。大冶市人民医院消化内科柯贵善

为什么这么讲呢?请听我慢慢分析

作为一名慢性乙肝病毒感染者,只要您的外周血HBVDNA检测阳性,就意味着可以通过各种方式向体外释放具有感染性的乙肝病毒颗粒,这是不假,因此也就被认为是乙肝病毒的传染源或说具有乙肝传染性了。

一般人就会认为,既然慢性乙肝是一种传染性疾病,作为传染源且具有传染性的慢性感染者就是传染病病人了,就像肺结核活跃期的病人就有传染性一样,我们应该小心提防不被其传染,而为传染源的病人自己也应该注意不要去传染其他家人和朋友。

上面这个逻辑就是目前许多公众,甚至病友自己都对乙肝的传染性很害怕的根源,加之国家法律也说啦,具有传染性的慢性乙肝感染者不能够从事幼托教育,餐饮等等行业,进一步佐证了上述的推理。然后乙肝的自然病程就是从肝炎-肝硬化-肝癌的三部曲的简单不加思索的解释造成公众和病友们对乙肝危害的过度恐慌相结合,外加还不能够被根治,这就是造成社会公众和乙肝病友及家庭对乙肝的潜在社会歧视和社会恐慌。

然而,上面看似完美的逻辑链条却是错误的!导致乙肝社会歧视和危害过度放大的其他几个链条的逻辑也是不严谨甚至是误导!

先说传染性问题吧。任何传染性疾病都有3个环节,即传染源,传播途径和易感人群。这三个环节是缺一不可的。

放到乙肝这个具体问题上,我们首先要认识到公众担心的是慢性乙肝感染而不是乙肝感染(包括隐匿感染,急性感染,慢性感染)。

对于慢性乙肝感染发生的3个传染环节而言:

1.传染源

是慢性乙肝感染者,尤其是病毒复制活跃(外周血HBVDNA阳性或大三阳)者。由于我国慢性感染者有1.2亿人之众,就是10个人里有1个,可以说这些感染者遍布社会各处,人体排泌病毒的途径很多(因为病毒是存在于体液的,既包括血浆也包括唾液,汗液,精液的,尽管不同体液的病毒浓度不同),而且乙肝病毒在体外环境中的生存能力还很强,生存时间也比较长,那么可想像,生活在这样一个环境背景下,作为所谓“健康人”想完全拒绝接触到乙肝病毒几无可能;强调传染源是慢性乙肝感染者整体,而不是某一个已经的个体。

2传播途径:

尽管一般认为血液传播是主要途径,但是不可否认密切接触(如共用剃须刀,洗漱用品,接吻,性爱等等)都是有可能传播病毒,造成“健康人”感染乙肝的,尤其是对于一些身体存在明显创伤或潜在创伤如口腔糜烂,胃粘膜糜烂,胃溃疡出血,阴道或生殖器粘膜细微创面等可以造成非输血的血源传播可能途径。因此也可以认同,乙肝传染的传播途径是多样化的。

如果光看这上述两条,乙肝的传染性确实就很恐怖,慢性乙肝病毒携带者确实具有很到的公共危害。

事实上,在没有乙肝疫苗保护的年代,乙肝感染确实基本是席卷全社会的,有临床流行病学调查研究报告,在我国90年代,慢性乙肝携带率在10%,既往乙肝感染恢复期(即没注射过乙肝疫苗而存在乙肝表面抗体或核心抗体阳性等感染证据)的人群比例为50%-70%,只有20%-30%的人是乙肝两对半全阴性(其实这里面也相当比例的人是感染过乙肝,不过表面抗体都转阴的人),真正完全没有接触过乙肝病毒的人群比例其实远远低于感染过乙肝病毒的人群比例,因此我国获得“乙肝王国”的美誉不假。为什么一部分人成了慢性乙肝,而大部分人成为既往乙肝感染恢复期的“健康者”呢?后来科学研究发现,导致乙肝感染发展为慢性的关键原因在于感染乙肝病人时人的免疫系统是否完善。调查发现在5-8岁,人群中慢性乙肝携带率就已经接近成年人群的慢性感染携带率,而不再继续增加,进一步研究证实母婴垂直传播和婴幼儿期(5岁以内)感染容易发展为慢性感染,而在以后阶段,急性乙肝感染发展为慢性感染状态的比例不足3%,且这3%的人也主要是免疫系统出现障碍的特殊病人群体(慢性肾功能衰竭,接受血透析,长期接受激素等抑制免疫系统药物治疗的人)和感染途径为经血源途径感染者(如接受输血或血制品,还有手术室的工作人员等)。最后就推导并证实被感染者的免疫系统状况和经血途径传播是导致慢性乙肝感染的主要源头。

3慢性乙肝易感人群(不是急性乙肝乙肝人群):如传染途径部分所述,只有免疫系统不成熟如5岁以内孩童和免疫系统本身有问题的非5岁以内的人,以及经血感染途径的人是不同风险程度的慢性乙肝感染的易感人群。在没有乙肝疫苗保护的前提下,这些人还是很容易被感染乙肝且发展为慢性乙肝的。

然而,现在问题的关键是是,我们已经重视乙肝疫苗的保护了!从2002年起,国家就已经实施了新生儿乙肝疫苗的免费接种计划。不论妈妈,爸爸是否有乙肝,乙肝疫苗的总体保护率达到97%以上(注意在与我国类似的邻邦日本,慢性乙肝携带率在乙肝疫苗的保护下已经下降至类似西方国家的1%左右,可以间接推断我国慢性乙肝携带率也会逐渐接近1%,如果注射的程序完全符合规定,因为也有报道称我国偶有程序不到堂或疫苗水货导致保护失败的案例报道,可能是导致我国乙肝疫苗保护率没有达到日本人水平的一种解释吧,从这个角度我要再次反对采用核苷酸抗病毒药物来阻断母婴传播或父婴传播的主张,好好把乙肝疫苗的质量把好关,注射程序把好关才是正事儿),加上对病毒复制活跃的乙肝妈妈们的孩子采取高价乙肝免疫球蛋白注射,可以说已经没有多少什么“儿童慢性乙肝易感者”了;如果加强对特殊成年人的乙肝疫苗注射或保护,本来就比例很低的“成人慢性乙肝易感者”也会变得稀缺。现在由于公众对乙肝的重视和对乙肝疫苗的重视,健康成年人要么就是接种了乙肝疫苗,要么就是已经“感染过”乙肝;剩余的危险就是经血源感染的人了,究竟打过疫苗或曾经感染过乙肝而没有足够保护性乙肝表面抗体效价的人若遭受经血源途径的大剂量乙肝病毒感染会不会有少量人发展为慢性乙肝呢?这确实还是一个需要更多科学证据来研究回答的事情,我也说不准。但是少量的血源接触(如粘膜,皮肤损伤什么的)可能没有大量的血液传染(输血,血制品)风险高,好在现在输血也是都严格筛查了乙肝病毒的,那么可以推测经血缘感染造成慢性乙肝的主要风险也已经被堵住了。如果成年人也都小心的去接种一下比较安全且便宜的乙肝疫苗(即便不产生抗体,这也有相当比例的人,我本人就是,其实也不用担心,因为既然超大剂量的疫苗尚且不能刺激表面抗体产生,只能说机体对乙肝病毒实在是不感冒,即便遇到真家伙,还是不感冒)。

总之,大家看看,我们到哪里去找慢性乙肝的易感人群呢?

传染源好找,到处都是,防不胜防,传播途径复杂,防不胜防,但是只要重视了乙肝疫苗的注射,那么我们就很难找到慢性乙肝感染的易感人群了(有人会说,成年人新发慢性乙肝虽然不多,也有啊,我会说,那是低概率事件,而且原因最可能出现乙肝疫苗的保护环节上,怪不得别人,要怪就怪自己为什么没有主动接受到规范的乙肝疫苗注射保护呢,绝对不能去怪你身边所认为的某个乙肝朋友或家人)。

乙肝传染性的概念与是否会导致您身边朋友感染慢性乙肝就是两码子的事情。

前者反应病友的病毒复制水平;身边朋友是不是慢性乙肝易感者则是另一回事情。只有慢性乙肝易感者才具有被病毒传染的风险,是否是慢性乙肝易感者关键取决于个体是否重视乙肝疫苗保护!而不是身边是不是存在具有病毒复制活跃或所谓“有传染性的病友”,“乙肝传染性危害社会公众”是个伪命题!所以我得到我的推断结论:

1.某具体慢性乙肝感染者是否具有传染性与某易感人群的新发慢性乙肝感染是两码子事情。新发的尤其是成年慢性乙肝感染病例是很少见的,且主要原因与缺乏乙肝疫苗有效保护有关。

2.对于乙肝准妈妈和准爸爸们,请重视在正规医院生小孩,睁大眼睛让孩子接受规范的乙肝疫苗注射或必要时联合高价乙肝免疫球蛋白。

3.对于潜在“成年慢性乙肝易感人群”的朋友们,请重视乙肝疫苗接种和对于接种后抗体保护效力的关注。

4。对于既往乙肝感染恢复期的朋友们,在遭遇特殊疾病累及免疫系统功能或需要免疫抑制剂治疗时,请提醒医生(必要时配合核苷酸类似物的应用)防范沉睡的乙肝再度活跃。

5.对于广大普通公众和慢性乙肝感染者及家属:请你们不要把乙肝的传染性这个概念当回事儿,它不是“那回事儿”,因为易感人群是否感染慢性乙肝与某一具体的已知的乙肝病友无关,主要原因是“易感人群”本身缺乏常识没有主动寻求乙肝疫苗的保护或保护不力。

5月22日国家卫生部发布《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》修订说明,新《规范》要求幼托工作人员“不留长指甲”,并取消体检中原“乙型肝炎表面抗原阳性应调离工作”的规定,意味着乙肝携带者将不再被拒之门外。这意味着国家层面对“乙肝携带者传染性”问题认知的巨大进步。

为什么慢性乙肝的传染性问题还这么让人头疼,或引发很多不必要的歧视或担忧,根源在于《中国慢性乙肝指南》2010年版有这样的一句话:“经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术,不安全注射特别是注射***等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播(Ⅲ)。”我的解读是:1、这里指的乙肝传播没有区分急性乙肝还是慢性乙肝,只是指的一次乙肝感染发生。这和我的观点并不冲突或矛盾。因为就成年健康人,且没有接受乙肝疫苗保护的人来讲,通过上述乙肝暴露方式,少数人是可以发生乙肝感染,但是他们绝大多数仅仅是经历一个急性乙肝感染过程,不出半年就会自然恢复,进入既往乙肝感染恢复期;极其个别的人因为特殊的原因发展为慢性乙肝感染状态,属于极低概率的偶发个体事件,并非达到值得公众普遍担心的程度;2、就这段话本身而言,从其推荐的证据级别看,是属于III级,还属于结论并不可靠的阶段,也就是说在目前,究竟上述这些意外暴露事件会导致多大风险的慢性乙肝感染率,现在也没有可靠结论。反过来看,也正是由于上述意外暴露而导致没有接种乙肝疫苗的成人可能发生慢性乙肝发生的概率极其低下,所有才很难获得可靠的临床观察证据。

总之,由于目前在提醒公众需要注意的健康风险级别上缺乏一个低概率下限的界定,就很容易将类似问题陷入“不怕一万,就怕万一”的绝对性“是”和“不是”的判定中,正是因为这个概率观念尺度的缺乏,以及医学专家本位思考造成的这种过于谨慎的态度或说辞,其结果就导致了即便根据科学研究证据,国家已经再三通过法规弱化慢性乙肝感染者的传染性威胁,消除目前我国社会存在的对乙肝传染性过度担忧,以及引发的社会歧视,但是效果总是不够理想的一个重要原因之一。希望我们的学者尽早就上述意外暴露事件究竟会导致多大概率的慢性乙肝感染风险(不是乙肝感染风险)给出一个明确的科学研究答案,尽快从社会学角度给出公众不需要担心的医学低概率风险事件的一个度。哲学上讲世界上本来就没有绝对的事物,医学也不例外,从慢性乙肝的成人传染性危险到很多药物的损害肝脏的概率,到核甘酸类似物对胎儿的致畸风险,在没有一个警告概率限度的前提下,只能靠医生去把握,去承担这种低概率的风险责任,如果缺乏病友的信任和理解,就很难不去把风险放大而求自保,结果还是病友会受到过度谨慎带来的损失。

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柯贵善 主任医师

大冶市人民医院 消化内科

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