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原创 腰突症手术后复发的原因

陈波 主任医师 仙桃第一人民医院 康复医学科
2013-10-09 2906人已读
陈波 主任医师
仙桃第一人民医院
腰突症手术后复发的原因

1.l 许多年来,对于腰突症的认识都是基于解剖学和影像学检查为基础,认为发病的原因是椎间盘突出压迫神经而引起以腰腿疼痛为主的临床症状,并没有从临床症状、体征上去认识发病原因。腰椎间盘突出在大多数成人中存在,椎间盘突出而有临床症状的只是一部分人,有腰椎间盘突出并表现有腰腿疼痛、麻木、沉重等症状才有治疗意义,我们称之为腰椎间盘突出症,我们治疗的是“症”即症状,而不是“突出的椎间盘”临床上许多诊断为腰突症的患者,经非手术治疗,临床症状完全消失,功能完全恢复,复做影像学检查,椎间盘突出依然存在,并没有回纳。压迫硬膜囊、神经根的因素依然存在。所以,仅从解剖学、影像学上去认识腰突症的病因病理是片面的,不完整的,以事物的一点去认识和解释事物的全面,是事物研究中的方法及方向性错误。 仙桃市第一人民医院康复医学科陈波

1.2 人体生理结构的存在是因功能的需要而产生的,人体结构任何一个部位的存在都具有天然的合理性。

椎间盘在人体脊柱中共有23个,它不仅是连接和支持椎体的关键结构,而且是脊柱运动和负重的关键,它的存在和功能在人体的运动中有着不可替代的重要性,它能承受身体的重力和外力给以脊柱的负荷,并将这种压力吸收和重新分配,起到消震的作用。人体上身持重和脊柱活动量最大的地方是腰部,尤其是L3、L4,L5、S1几个节段。人体是一个有机的整体,各组织在功能上是相辅相成的,如果摘除一个节段的椎间盘,必将引起上位或下位椎间盘的功能性代偿,临床上我们经常可以看到摘除了L4/LS突出的椎间盘,术后又继发了 L3/L4或 L5/S1 椎间盘突出。另外,我们也应该充分认识到椎间盘发生形态改变所具有的生理意义,腰部软组织损伤,使脊柱的力学平衡失衡,椎间盘随着发生形态上的改变,出现膨出、突出或脱出,之所以成为病理的是腰背肌群的损伤所致,而不是病变的椎间盘影响了脊柱功能,所以我们对于病变的椎间盘该想方设法保护它,而不是毫不吝啬的摘除它。

1.3 因为认为腰突症疼痛的产生是腰椎间盘突出压迫神经所致,便有了以手术摘除椎间盘治疗疼痛的结果。单纯的神经根机械性受压,只会引起麻木,而不是疼痛。例如,压迫撞击桡神经沟处的挠神经,引起的是前臂的麻木,而不疼痛。对于这一点,宣蛰人等早有充分的说明,而西医外科手术对腰突症的治疗是摘除椎间盘为目的,只注重对压迫因素的治疗,而没有对引起疼痛的内外条件进行治疗。如脊柱生物力学改变,腰背、下肢软组织损伤,局部无菌性炎症等。因此,椎间盘摘除术治疗腰突症,疗效有待探讨。

西医外科手术对腰突症的治疗,术中切除了黄韧带、椎板等组织,破坏了正常的力学关系,使脊柱处于失稳状态,而继发上位或下位椎间盘突出。再者,椎间盘摘除后,椎间盘、椎板、黄韧带等位置处于一个中空状态,术中残留血液及瘢痕来填充它,这就形成了软组织和硬膜囊、神经根的再次粘连,以致腰突症术后而复发。为什么有的腰突症患者行椎间盘摘除术后,症状也有消失或不同程度缓解呢?我们认为在手术过程中,切开了腰骶部紧张的病变软组织,起到了松解软组织,平衡了脊柱的力学关系而起作用。

2 针刀医学对腰突症术后复发的病因病理认识

针刀医学对腰突症的病因病理有着全新的认识,它强调脊柱内外平衡失调在发病中的重要性,认为疼痛是由软组织损伤引起。腰椎间盘结构的退变,可以被人体的自身调节所代偿,当退变超出正常的代偿范围,则引起一系列病理变化,长期弯腰工作,腰部扭伤等可成为诱发因素。脊柱生物力学的改变引起腰部软组织或挛缩或弛张,病理变化则是软组织的出血、渗出、粘连、结疤,这些病理变化又可反作用于软组织,使脊柱力学长期处于一种失衡状态。

脊柱的动态平衡有赖于脊柱周围的软组织维持,这些软组织可分为两大组,一组是直接起止于脊柱骨骼的,如腰部骶棘肌、多裂肌、旋椎肌、横突间肌、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、前、后纵韧带等;一组是间接作用于脊柱的有斜方肌、背阔肌、阔筋膜张肌、梨状肌、下后锯肌、腹肌等。动态平衡失调,首先出现腰部软组织损伤,进而表现以疼痛为主的临床症状,患者所述病史,往往是“先腰痛、后腿痛”,而出现下肢疼痛是人体补偿调节的结果。人体是一个有机的整体,组织之间的运动关系是协同的,腰部一侧软组织损伤,往往引起同侧下肢的软组织损伤,而出现下肢疼痛,临床查体所见压痛点有规律的分布,更为这种认识提供了依据。腰突症较常见的压痛点多分布于:病变椎间盘相应的棘间、棘旁、骼嵴中点、股骨大转子尖部后外侧、股外侧中点、小腿后外侧等处。这些压痛点多在肌肉、韧带、筋膜的起止点或交叉处。压痛点是软组织动态平衡失调、持续牵拉损伤的结果。

外科手术对腰突症的治疗,是破皮切开软组织,去掉椎板而摘除椎间盘,手术本身就是一种创伤性治疗,术中出血、渗出,日后形成与硬膜囊、神经根的粘连和软组织结疤。术后这些人为病理因素,使本已存在的动态平衡失调更加复杂化。针刀治疗对腰突症术后复发的治疗是解除粘连、疤痕等病理因素,恢复脊柱内外动态平衡。小针刀施术一般在压痛最明显处,压痛点则是软组织粘连、结疤处,在此处行针刀闭合松解术,切割、剥离松解损伤软组织,术中可感觉到疤痕处施术中的坚韧感,通过解除这些病理因素,使脊柱达到一种新的力学的平衡,小针刀的治疗作用也反证了这种认识的合理性,临床上对于腰突症手术后复发,应用针刀松解术,并没有单一针对椎间盘治疗,而是治疗损伤的软组织,所以对于腰突症术后复发者的治疗,应从软组织损伤着手。

临床中腰突症术后复发者常见,对此缺乏有效治疗,是治疗学上的老大难问题。我们应用针刀医学理论,从软组织损伤,动态平衡失调去认识腰突症及术后复发的病因病理,并以此指导临床治疗,取得了较好的疗效。
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陈波 主任医师

仙桃第一人民医院 康复医学科

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