认识抑郁症

抑郁障碍

一、概念

抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。

抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。

抑郁症至少有l0％的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。

二、流行病学

西方国家的调查数字显示，心境障碍的终身患病率为2%-25%之间，我国的心境障碍的现患率为6.1%。

抑郁障碍的发生与生物、心理和社会因素有关，在有的病例中某方面的因素对于抑郁障碍的发生起到重要的，甚至是决定性的作用，而在另一些病例中多方面的因素对于抑郁障碍的发生共同产生影响。认识抑郁障碍发生的危险因素有助于开展对抑郁症的预防及做到早期识别，同时有助于制定有针对性的治疗措施并判断患者的预后。应注意，抑郁障碍的严重情绪低落症状往往会促发其他精神和躯体障碍，而后者又会反过来加重抑郁症状或使抑郁障碍的治疗及预后复杂化。

三、病因

1、 遗传因素

抑郁障碍的发生与遗传素质密切有关。家系研究发现亲属同病率远高于一般人群。血缘关系越近发病一致率越高，关于其遗传方式，目前多数认为是多基因遗传，但是目前的研究水平没有得到证实。

2、生化因素

1）5-羟色胺（5-HT）假说

5-HT水平降低与抑郁症有关，而5-HT水平增高与躁狂症有关。

2）去甲肾上腺素（NE）假说

3）多巴胺（DA）假说

3、神经内分泌功能失调

近年来大量研究资料证实某些内分泌改变与心境障碍有关。

4、心理社会环境因素

不利的社会环境对于抑郁障碍的发生有重要影响，这些不利的环境可以归纳为：①婚姻状况。婚姻状况的不满意是发生抑郁的重要危险因素，离异或分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者，其中男性更为突出；②经济状况。低经济收入家庭中的主要成员易患抑郁症；③生活事件。重大的突发或持续时间在2～3个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的影响。重大的生活事件，如亲人死亡或失恋等情况可以作为导致抑郁障碍的直接因素。

5、人格因素

人格特征中具有较为明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁障碍。具体表现为过分疑虑及谨慎，对细节、规则、条目、秩序或表格过分关注，力求完美，道德感过强，谨小慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际交往，过分拘泥于社会习俗，刻板和固执；或表现为持续和泛化的紧张感与忧虑；或在社交场合过分担心会被别人指责或拒绝；或在生活风格上有许多限制；或回避那些与人密切交往的社交或职业活动等。

6、躯体因素

躯体疾病，特别是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病可成为抑郁障碍发生的重要危险因素。常见的与抑郁障碍发生相关的躯体疾病有：恶性肿瘤代谢性疾病和内分泌疾病心血管疾病神经系统疾病

7、药物因素

某些药物在治疗过程中可引起抑郁障碍，其中包括某些抗精神病药物（如氯丙嗪）、抗癫痫药物（如丙戊酸钠、苯妥英钠等）、抗结核药物（如异烟肼）、某些降压药（如可乐定、利血平等）、抗帕金森病药物（如左旋多巴）、糖皮质激素（如泼尼松）等。这些药物在使用常规治疗量时就可造成部分患者出现抑郁障碍，或使原有的抑郁加重。

需提请注意的是，危险因素在许多情况下是共同发挥作用的，例如影响婚姻状况的因素中除了不可抗拒的外界因素外，个体的人格特点也往往影响婚姻关系。在考察抑郁障碍的危险因素时，应具体分析特殊个体存在的问题。证据表明，阳性家族史、生活事件、人格缺陷等因素的联合作用可使个体发生抑郁障碍的危险显著增高。

四、临床表现

1.情绪

情绪低落（抑郁心境，depressed mood）是抑郁障碍的核心症状。患者大多数时候显得情绪悲伤、口角下垂，严重者可以出现典型的抑郁面容，额头紧锁。患者感觉心情压抑、“提不起精神”，觉得自己简直如同“乌云笼罩”，常哭泣，无愉快感。

在情绪低落的背景上，患者的自我评价往往降低，感到自己能力低下，不如别人，什么事也干不好或干不了。部分患者有深深的内疚甚至罪恶感。患者可以感到生活没有意思，觉得人生没有意义。不仅没有意义，活着就等于受罪造孽，生不如死。患者容易产生自杀观念、自杀企图或自杀身亡。对此应高度警惕。

2.抑郁性认知：常有三无症状，即无望、无助和无用。

无望：想到将来，感到前途渺茫，悲观失望，预检自己的将来要出现不幸，包括工作、财政、家庭、健康等，认为自己无出路。

无助：常产生孤立无援的感觉，对自己的现状缺乏改变的信心和决心，认为治疗是无用的。

无用：认为自己的生活毫无价值，充满失败，一无是处，觉得自己连累了家人和朋友，给别人带来的只有麻烦，不会对任何人有用。

自杀观念和行为：自杀行为是严重抑郁的一个标志，抑郁发作中至少有25%的人有自杀企图或自杀行为。有的患者会出现“扩大性自杀”，患者会认为活着的亲人也非常痛苦，可以在杀死亲人后再自杀，导致极其严重的后果。

3.兴趣

绝大多数患者会出现兴趣减、愉快感缺乏，患者常常无法从日常生活及活动中获得乐趣，即使对以前非常感兴趣的活动也难以提起兴趣。因此，患者常常放弃原来喜欢的一些活动（如体育活动、业余收藏、社会交往等），往往连正常工作、生活享受和天伦之乐等都一概提不起兴趣，体会不到快乐，行为退缩。

4.疲劳感、活力减退或丧失

患者感到自己整个的“人”已经垮了、散了架子。患者做什么（包括自理生活）都需别人催促或推他（她）一把，否则就根本不想动。初期患者常常有“力不从心”的感觉，但到了后来，虽然想挣扎着做些事情，但总是坚持不下去。一位患者形象地说自己简直就是“一摊烂泥，扶不起来。”

多数抑郁症患者会有不同程度的疲乏感，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。对工作感到困难，常常不能完成任务。有时，疲劳感也可能与睡眠障碍有关。

5.思维及言语

抑郁障碍患者往往思维活动减慢、言语活动减少。思考过程困难，一些简单的问题也需要较长时间才能完成。决断能力明显降低，变得优柔寡断、犹豫不决，甚至对一些日常小事也难以作出决定。抑郁症患者说话常非常缓慢，由于回答问题需很长时间，且常以简单的言语作答，故与之交谈很困难。

6.精神运动性改变

（1）焦虑：很多抑郁症患者有焦虑、紧张等症状。患者忧心忡忡、坐立不安，可伴有一些躯体症状，如：心跳加快、尿频、出汗等。

（2）运动型迟滞或激越：迟滞表现为活动减少，动作缓慢，工作效率下降，严重者可表现为木僵或亚木僵状态。激越患者则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态，由于无法集中注意力来思考一个问题，实际上，思维效率下降，表现为紧张，烦躁不安，难以控制自己，甚至出现攻击行为。

7.生物学症状

食欲下降：多数抑郁患者表现为食欲减退，他们进食很少。由于进食量少且消化功能差，患者常常体重减轻。也有少数患者表现为食欲增加。

睡眠障碍：可以表现为人睡困难、睡眠不深、易醒，典型表现为早醒。入睡困难的患者常常伴有烦躁、焦虑症状。同样，临床上也可见到少数患者出现睡眠过多。

性欲低下：在抑郁症患者相当常见，对性生活无要求及快感缺乏。临床上此类症状常被忽视或遗漏，但此类症状的识别不仅有利于诊断，也有利于全面了解患者的病情。

其他躯体不适：在抑郁发作时很常见，可有非特异性的疼痛、头痛或全身疼痛，可以是固定的，也可以是游走的，有的疼痛较轻，有的难以忍受，相当一部分患者因为疼痛而就诊于综合医院。躯体不适可涉及各脏器，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗、尿频、尿急、便秘、性欲减退、阳痿、闭经等。这类非特异性症状常在综合医院被诊断为各种自主神经功能紊乱。一般认为躯体不适主诉可能与文化背景、受教育程度和经济状况等有关，主诉较多的患者，社会阶层、受教育程度及经济状况均较低。有的抑郁障碍患者其抑郁障碍症状为躯体症状所掩盖，而使用抗抑郁药物治疗有效，有人称之为“隐匿性抑郁障碍”。这类患者长期在综合医院各科就诊，虽然大多无阳性发现，但容易造成误诊。

8.精神病性症状 患者可以在一段时间出现幻觉和妄想。内容可与抑郁心境相协调，如罪恶妄想，伴嘲弄性或谴责性的幻听，也可与抑郁心境不协调，如关系、贫穷、被害妄想，没有情感色彩的幻听。

儿童和老年的抑郁障碍症状常不典型。儿童多表现为兴趣减退，不愿意参加游戏，退缩，学习成绩下降。老年患者除抑郁心境外，焦虑、易激惹、敌意、精神运动性迟缓、躯体不适主诉较为突出，病程较为冗长，易发展为慢性。

9.关于自杀观念的检查：对于业已表露出抑郁症状的患者，医师一定不要忽略对自杀观念的检查，很多医师在这一点上做得不够，怕自己的问话会冒犯患者，甚至等于是给患者“提了醒”，实际上这种担心都是不必要的。只要医师问得比较策略，大多数患者会对医师的关心报以感激，感到医师真正体会、理解其痛苦的感受。医师可以问：“您是否感到活得很累?您有没有觉得活着没什么意思?”如患者承认自己觉得生不如死，医师就可接着问患者有无采取过具体的行动。同样，如果患者的回答是肯定的，则医师需要进一步询问患者有无具体计划；如果有计划，那么计划内容是什么，有没有采取实际行动等。

六、治疗

（一）抑郁障碍的治疗目标

1、提高抑郁障碍的临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险。2、提高生存质量，恢复社会功能， 3、预防复发。抑郁为高复发性疾病（>50％）。药物虽非病因治疗，却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。

（二）抑郁障碍的药物治疗

1 药物的治疗原则

抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60％～80％。用药原则：（1）全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。（2）剂量逐步递增，尽可能采用最小有效剂量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性（3）小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（药物有效剂量的上限）和足够长的疗程（>4～6周）（4） 如仍无效，可考虑换药，改用同类其他药物或作用机制不同的另一类药物。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需停药2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。（5）尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。当换药治疗无效时，可考虑2种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。（8）治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药。（9）治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。（9）根据心理-社会-生物医学模式，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。（10）积极治疗与抑郁共病的焦虑障碍、躯体疾病、。物质依赖等。

2、抗抑郁药物的治疗策略

抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁的全程治疗分为：急性期治疗、恢复期（巩固期）治疗和维持期治疗三期。单次发作的抑郁症，50％～85％会有第2次发作，因此常需维持治疗以防止复发。（1）复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率≥50％）或达到临床痊愈（症状完全消失），因过早减药或停药后症状的再现，故常需巩固治疗和维持治疗以免复燃。（2）复发：指临床痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发。

急性期治疗：推荐6～8周。控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗抑郁症时，一般药物治疗2～4周开始起效。如果患者用药治疗4～6周无效，可改用同类其他药物或作用机制不同的药物可能有效。

恢复期（巩固期）治疗：治疗至少4～6个月，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并剂量不变。

维持期治疗：抑郁症为高复发性疾病，因此需要维持治疗以防止复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗。

有关维持治疗的时间意见不一。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为3～4个月；有2次以上的复发，特别是近5年有2次发作者应维持治疗。对于青少年发病、伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，应考虑维持治疗一般至少2～3年；多次复发者主张长期维持治疗。有资料表明以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，能更有效防止复发。新型抗抑郁药不良反应少，耐受性好，服用简便，为维持治疗提供了方便。

如需终止维持治疗，应缓慢（至少4-8周）减量，以便观察有无复发迹象，亦可减少撤药综合征。

（三）抑郁障碍的心理治疗

对于抑郁障碍患者可采用的心理治疗种类较多，常用的主要有：支持性心理治疗（通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者正确认识和对待自身疾病，主动配合治疗。一般而言，支持性心理治疗可适用于所有就诊对象，各类抑郁障碍患者均可采用或联用）、动力学心理治疗（精神动力学的短程心理治疗可用于治疗抑郁障碍的某些亚类，适应对象应有所选择）、认知治疗、行为治疗（认知行为治疗方法可矫正患者的认知偏见，减轻情感症状、改善行为应对能力，并可减少抑郁障碍患者的复发）、人际心理治疗（人际心理治疗主要处理抑郁障碍患者的人际问题、提高他们的社会适应能力）、婚姻和家庭治疗（婚姻或家庭治疗可改善康复期抑郁障碍患者的夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的影响）

（四）对不同类型抑郁症的治疗建议

1、伴有明显激越的抑郁症的治疗

抑郁症患者可伴有明显激越，伴有明显激越和焦虑的抑郁症患者往往病情较严重，药物治疗起效较慢，且疗效较差，较容易发生自杀。在治疗中可考虑选用有镇静作用的抗抑郁剂，如SSRIs中的氟伏沙明、帕罗西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯咪帕明等，也可选用SNRIs中的文拉法辛。在治疗的早期，可考虑抗抑郁药合并苯二氮草类的劳拉西泮（1～4mg/d）或氯硝西泮（2～4mg/d）。当激越焦虑的症状缓解后可逐渐停用苯二氮革类药物，继续用抗抑郁剂治疗。抗抑郁药治疗的原则和一般的抑郁障碍的治疗相同，保证足量足疗程。

2、伴有强迫症状的抑郁症的治疗

抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者相互影响。有人认为伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差。

药物治疗常使用TCAs中的氯咪帕明，以及SSRIs。通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200～300mg/d、舍曲林l50～250mg/d、氯咪帕明150～300mg/d。

3、伴有精神病性症状抑郁症的治疗（不宜选用安非他酮）