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转载 脾功能亢进的外科治疗

樊军卫 主任医师 上海市第一人民医院 普外科中心
2017-03-06 611人已读
樊军卫 主任医师
上海市第一人民医院

肝硬化门静脉压力升高引起脾脏充血性肿大及脾脏纤维化进而脾功能亢进,发生率达50% ~ 64%。并非所有脾功能亢进均需要治疗,纠正脾功能亢进可增加血细胞计数,但能否改善预后尚不明了。然而,部分丙型肝炎肝硬化脾功能亢进患者因血细胞减少不能启动标准抗病毒治疗,或治疗中不得不中止抗病毒治疗; 部分肝硬化患者因血细胞减少诱发感染、出血和贫血,导致生活质量降低; 还有部分患者担心出血和感染无法完成必要的有创检查。对于上述情况,则需要纠正脾功能亢进,使患者的治疗顺利进行或减少并发症等。本文就肝炎肝硬化患者脾亢治疗新进展进行综述。上海市第一人民医院普外科中心樊军卫

脾功能亢进引起血细胞减少及发生机理:
肝硬化肝内血管压力增高导致脾脏充血性肿大,其高循环回流动力反之加重门静脉高压,如此恶性循环导致脾功能亢进。血细胞减少症在肝硬化脾功能亢进患者中非常常见,以血小板和白细胞减少为主,占11% ~ 64%。血细胞减少症的发生机理仍不十分清楚,目前认为血小板减少系其在扩大的脾脏中阻留、病毒以及干扰素对骨髓的抑制、肝功能不全导致血小板生成素减少、酒精损伤、叶酸缺乏、感染、某些药物以及免疫介导的破坏等原因。同样,白细胞减少也是类似的原因,即脾功能亢进、自身免疫介导破坏及病毒对骨髓的直接抑制等。严重的血小板降低增加了出血的风险,有文献报道了自身免疫性疾病中血小板数低于5 × 109 /L 即可增加内出血的发生率。虽没有足够的证据粒细胞减少可以增加患者的感染发生率,但很大程度限制了丙型肝炎患者的干扰素治疗。令人关注的是通过对比血细胞减少和血细胞正常的肝炎肝硬化患者,5年的随访发现,前者的肝功能失代偿发生率和病死率显著增高。有文献肯定了上述结论,在血小板低于75 ×109 /L 和白细胞数低于2 × 109 /L 的严重脾亢,发生食管静脉曲张出血和死亡的风险更高。

脾切除术治疗脾功能亢进

脾切除术是肝硬化脾功能亢进的常规治疗方案,应用广泛。目前大多数研究证明脾切除术的疗效肯定。肝硬化大鼠模型脾标本中,研究者发现了可以抑制受损肝细胞再生以及促进肝脏纤维化发展的转化生长因子( TGF) β1,脾切除后外周血TGFβ1 水平降低,且肝活组织检查发现纤维化区域明显缩小,这表明了肝炎肝硬化脾功能亢进患者脾切除术确实改善了肝脏纤维化。

随着微创手术的发展,腹腔镜脾切除术目前已成为肝炎硬化脾功能亢进的标准治疗方法。在一项107 例患者的病例对照研究中, 37 例接受了腹腔镜脾切除联合门奇断流术,另70 例患者接受了开腹脾切除联合门奇断流术,相比开腹手术,前者手术时间较长,但围手术期出血量、术后第1 天视觉模拟疼痛评分、首次进食时间、术后住院天数、体温> 38 ℃时间、第1 天白细胞数及总体并发症均降低。

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