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申海斌
申海斌 副主任医师
苏州工业园区星湖医院 疼痛科

腰椎间盘突出症诊治案例

患者1 ,女,35岁,从事人力资源管理,因腰痛2天就诊,患者自述既往有腰椎间盘突出症病史1年,2天前自驾外出游玩后腰痛伴左下肢放射性疼痛,影响翻身活动,无下肢麻木。体格检查:左侧直腿抬高试验阳性,4字试验阴性,L4-S1棘突压痛,双侧L3横突处、左侧臀部、大腿、小腿后侧压痛。诊断:腰椎间盘突出症。行肌筋膜触发点干针治疗,超声引导下刃针治疗腰椎竖脊肌、腰方肌、L4-S1多裂肌,针灸针治疗臀中肌、梨状肌、股二头肌、半腱肌、腓肠肌等。治疗后嘱咐其卧床休息,同时进行治疗相应肌肉拉伸锻炼。患者卧床3天后疼痛明显缓解,活动恢复正常,即出远门外出旅游。旅游10天后复诊,加强治疗一次,建议其继续进行肌肉拉伸锻炼,并游泳锻炼腰背肌力量。至今已经半年余,未复发。苏州工业园区星湖医院疼痛科申海斌

患者2 ,男,41岁,企业高管,因腰痛伴右下肢放射性疼痛麻木7天就诊,患者自述既往有腰椎间盘突出症病史3年,7天前因腰痛在园区某三级医院疼痛科就诊,腰椎磁共振检查:L4/5 椎间盘突出,压迫硬膜囊,医生建议行腰椎间盘突出微创手术治疗,患者拒绝。因上述患者1朋友介绍来我院疼痛科就诊,入诊室时跛行。患者自述腰痛伴右下肢放射性疼痛、麻木,右足无力、跛行,易摔跤。体格检查:右侧侧直腿抬高试验阳性(60度),4字试验阴性,L4-S1棘突压痛,双侧腰部、右侧侧臀部、大腿、小腿后侧压痛,右踇指下垂,肌力4级。诊断:腰椎间盘突出症。建议其去苏大附一院疼痛科行腰椎间盘突出微创手术治疗,解除神经压迫,恢复右足肌力,患者拒绝,要求在我院疼痛科治疗。与患者沟通,尝试性进行治疗,如果疗效佳可以继续治疗,如疗效欠佳甚至加重需立即去上级医院微创或者开放手术治疗,以免造成不可逆的神经损伤,患者同意。予超声引导下星状神经节阻滞+肌筋膜触发点干针治疗。刃针治疗腰椎竖脊肌、腰方肌、L4-S1多裂肌,针灸针治疗臀中肌、梨状肌、股二头肌、半腱肌、腓肠肌、胫骨前肌等。治疗结束,患者诉疼痛稍缓解。嘱咐其回去后卧床休息,进行麦肯基下腰痛自我恢复锻炼,患者未遵医嘱,仍忙于工作。一周后复诊,患者自述疼痛缓解明显,右足肌力较前恢复,右下肢麻木感缓解,要求进一步治疗,予再次巩固治疗,治疗后两天,患者诉右下肢发凉,类似既往去中医院针灸治疗后的情形,但更为严重。观察1周后右下肢发凉感觉缓解。共进行6次治疗后腰腿疼痛麻木明显缓解,但右足仍有轻微跛行,因患者原因暂停治疗。两个月后因患者长时间打麻将后症状复发,予再次巩固治疗一次后缓解,但右足仍有轻微跛行。

由于电子产品普及及工作模式的改变,久坐族使腰椎间盘突出症发病率持续增高,骨科常规的腰椎间盘突出症保守治疗是全身使用镇痛、脱水消肿药物,包括静脉输注甘露醇、类固醇激素等,如果腰椎间盘突出症神经压迫明显,会建议患者行手术治疗解除神经压迫。疼痛科常规的腰椎间盘突出症保守治疗是侧间隙也就是在腰椎间盘压迫神经的位置进行类固醇激素注射,美国疼痛科治疗方式是长效类固醇激素硬膜外注射,一般疗效不错。疼痛科有时候会配合银质针、内热针等治疗方法综合治疗腰椎间盘突出症,在腰椎间盘突出压迫神经部位的消炎镇痛的同时,进行椎管外软组织松解,内外兼职,疗效更佳。如果腰椎间盘突出症压迫神经较为严重,疼痛科会建议行椎间盘射频、臭氧消融、等离子消融、椎间孔镜等治疗,但有时因患者对治疗风险的疑虑,许多治疗依从性欠佳。本着简单有效的原则,如果病情允许,建议先行椎管外软组织治疗,在松解椎管外软组织后,疗效好可以继续巩固治疗,疗效欠佳再进行椎管内治疗或者椎间盘治疗。患者2本身病情较为严重,有明确手术指证,但因其拒绝微创手术治疗,保守治疗也取得了尚可的疗效。

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申海斌
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