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肖越勇 三甲
肖越勇 主任医师
北京301医院 放射诊断科

合理选择联合介入技术使椎间盘突出症的微创治疗达到个体化或间盘化

  椎间盘突出症是长期困扰人们健康的慢性疾病,其发病率高、累及人群广,近年来影像学检查手段的普及对此病的认识和诊断更为详细。根据患者病程长短、椎间盘纤维环退变破裂的程度、髓核有无破出、神经根有无粘连、黄韧带和骨性椎管结构有无继发性改变等,椎间盘突出症的临床表现和影像学改变可为复杂多样。目前尚没有任何一种单一的治疗方法可以治愈所有不同病程的椎间盘突出。因此,椎间盘突出症的治疗应根据椎间盘的突出情况选择适合的、针对性强的治疗措施,使椎间盘突出症的治疗达到个体化,乃至间盘化。北京301医院放射诊断科肖越勇

 

  一般而言,椎间盘突出症的治疗早期采用康复理疗的方法可以使部分患者得到康复。随病情的反复和发展,保守治疗无效者应该采取介入治疗;介入治疗不能达到治疗目的者再考虑手术治疗。椎间盘突出症自早期发生起至晚期多种合并症的出现是一个渐进过程,患者往往根据自己的病痛情况从治疗的创伤和经济角度考虑来寻求一种适合自己的治疗方法。目前国内许多医务工作者参与椎间盘突出症的治疗并具有各自的治疗特色,治疗中往往采用自己偏好的治疗方法来治疗不同病情的椎间盘突出症,难以达到高针对性或治疗的个体化,更谈不上间盘化。

 

  椎间盘突出症的微创介入技术由于创伤小、并发症少、术后患者恢复快等优点深受医患双方的欢迎。目前临床常用的介入治疗技术包括物理消融术和化学消融术两大类,常用的有椎间盘切吸术、激光、射频消融术,胶原酶化学溶解术和O3消融术,其治疗机理、临床应用和治疗局限性被广大医务人员所熟知。椎间盘切吸术、激光和射频技术同属于物理消融术,主要针对包容性椎间盘突出或间盘源性疼痛实施的微创治疗,而不适用于髓核脱出的治疗。胶原酶和O3治疗技术则属于化学消融术,特别是O3消融术治疗适应证相对较广。

 

O3消融术是近几年来国内新兴的介入治疗技术,此项技术在国外尤其是欧洲治疗椎间盘突出症有数十年的历史并取得了很好的疗效。O3是由氧分子携带一个氧原子组成,携带的氧原子除氧化用掉外,剩余的又组合为O2(氧气)进入稳定状态。O3具有不稳定特性和很强的氧化能力,常温下O3的半衰期约为20-30分钟。O3浓度为60ug/ml时能够充分氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物,髓核被氧化后体积逐渐缩小、固缩,对神经根的压迫消失;纤维环完全破裂时溢出的髓核对神经根具有强烈的化学刺激性,引起神经根的化学性炎症;另外,髓核具有免疫源性与神经根接触后可以引起免疫性炎症。神经根周围注射合适浓度的O3后可以氧化神经根表面及周围的髓核结构,消除其化学刺激性和免疫源性而对神经根及硬膜结构无任何损伤,同时O3具有消炎和止痛作用。在构成椎间盘软骨终板、纤维环、髓核的3种组织结构中,髓核中蛋白多糖的含量最高,达到髓核干重的40–60%,而O3可以特异性氧化蛋白多糖,对纤维环和软骨终板作用甚小,理论上讲椎间盘突出主要为髓核组织的突出,因此适合浓度的O3治疗椎间盘突出的针对性强,创伤更小、并发症更少。动物实验表明O3氧化后的髓核呈现进行性的萎缩,病理学检查证实3个月后髓核结构方彻底萎缩和固化,临床观察亦表明O3治疗后3个月方可获得最理想的疗效。激光、射频消融术与O3联合应用可以显著地扩大适应证、提供治疗效果。同样单纯O3注射治疗椎间盘突出亦不能适用于所有椎间盘突出症,通过与其他方法联合应用可以扩大臭氧的用途,提高治愈率。

 

  在椎间盘突出症的介入治疗中,O3消融术臭氧与切吸术、射频和激光消融术联合应用之外,某些情况下可以与胶原酶联合应用。纤维环完全破裂时,髓核被挤出盘外形成巨大的突出物,病程长者其结构相对密实,突出物内可有少许钙质沉着,CT测量突出物常大于60HU。此种情况下,单纯O3注射不易与髓核组织充分结合、难以彻底氧化突出物。笔者首先于突出物内注射600单位胶原酶水溶液3ml,5min后再于同一部位注射浓度为60ug/ml O3 5-10ml可以使神经根轮廓得以显露,突出物与神经根、硬膜囊的粘连得到分离,疗效大大提高。由于纤维环中胶原蛋白含量最高可达50-60%,胶原酶的作用靶点为胶原蛋白,在纤维环退变严重时,以纤维环组织压迫硬膜囊和神经根为主者,通过胶原酶特异性地溶解胶原蛋白解除椎间盘对神经根和硬膜囊的压迫,然而单纯胶原酶注射患者有时于术后短期内出现腰腿部剧烈疼痛,症状甚至较术前加重,联合O3应用可以大大减少、减缓胶原酶注射后的疼痛,并提高了突出物的溶解力度。

 

  近几年来,纤维内窥镜直视下椎间盘摘除术的临床应用得到了较快的发展,此项技术只少许或不咬除椎板下缘,完全保留了脊柱中、后柱结构,不干扰正常脊柱的生物力学结构,术后不影响腰椎稳定性,减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生,与常规手术相比患者易于接受。外科微创手术特别是后路镜手术由于手术入路和视野的限制在摘除突出物后难以同时对盘内髓核腔的残留髓核组织进行清除,故术后在重力和脊柱运动的作用下,髓核腔内残存的髓核组织象“牙膏”样被挤出盘外形成新的突出物,术后3个月至2年之间部分患者症状复发,影像学检查证实为盘内残余髓核组织经破裂纤维环再次突出于盘外所致。因此,外科摘除突出物后应用O3对盘内残存的髓核结构和盘外手术部位注射浓度为60ug/ml O3可以达到溶解残留髓核、手术创面消毒止痛、防治感染和术后粘连的发生。此方法同样适用于经皮间盘切吸术。

 

  总之,为了提高椎间盘突出症的治愈率,培养一专多能人才、通过跨学科的技术合作、合理选择联合介入技术,使椎间盘突出症的治疗真正达到个体化或间盘化。

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肖越勇
肖越勇 主任医师
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