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丁春华
丁春华 主任医师
航天中心医院 心脏医学部

【航天心科普】房颤心房颤动综合管理的ABC途径,您了解吗?

心房颤动(简称“房颤”)是成年人中最常见的持续性心律失常,给全球患者及医生、医疗体系都带来了沉重的负担。我国已逐步进入老龄化社会,预计未来房颤患者将大幅增长,因此大家应当对房颤有更全面的认识,与临床医生携手提升房颤管理的质量。

2020年8月29日,欧洲心脏病学会(ESC)发表了最新版《2020 ESC 心房颤动诊断和管理指南》(以下简称“新指南”)。相较《2016 ESC 心房颤动管理指南》,新指南的亮点之一就是提出了更简洁的房颤整体管理理念,即ABC途径。其中“A”指抗凝和/避免预防卒中,“B”指更好的症状管理控制,“C”指心血管危险因素和共病并存疾病的优化管理。利用对应英文首字母缩写来方便记忆,增强了指南的接受度与普及潜力。本文将对新指南中的ABC途径进行梳理,帮助大家更有效的建立房颤管理的体系。

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1.AF抗凝治疗及血栓栓塞事件的预防
我国过去房颤患者的抗凝治疗率较低低下,尽管近几年房颤抗凝的重要性被越来越多的临床医生及患者接受,但总体抗凝治疗率与发达国家相比还有很大差距。在抗凝治疗前的风险评估方面,新指南特别强调需定期动态评估患者卒中及出血风险。对初始处于低卒中风险的房颤患者,需在指标评估后4-6个月应重新评估卒中的风险,对不再处于卒中低风险的患者需积极进行起始口服抗凝剂药物,并定位评估潜在可干预的增加出血风险的因素子,并通过积极干预减少出血风险。此外,仍需强调不应以AF房颤的临床分型(如持续或阵发性房颤)作为制定抗凝决策的依据不应限制血栓预防的适应证(这句话的意思?说明白)。
药物选择上,今年的新指南更加强调优先推荐新型口服抗凝药(Novel Oral AntiCoagulants, NOACs(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant,非维生素K拮抗剂口服抗凝药物,),目前临床上包括常见的新型口服抗凝药物有达比加群和利伐沙班)。对于服用华法林抗凝的患者,若INR达标在治疗范围(INR目标范围2-3)内时间短与总服药时间之比占的患者(TTR<70%)(这句话的意思?),推荐改用NOAC,但要确保良好的依从性和治疗的持久性,也可选择尽力提高TTR(解释TTR的名词?)。另外新指南强调房颤患者如果行导管消融,围术期不建议要停用抗凝药物,以减少围术期栓塞并发症。对房颤合并冠心病,包括PCI介入治疗和ACS急性冠脉综合征的患者,新指南更清楚地界定了双联抗栓和三联抗栓的时间抗栓时限为?,对于支架内血栓风险较低或出血风险高的患者三联抗栓1周,对于支架内血栓高危患者三联抗栓不超过1个月,总体上缩短了抗凝和双联抗血小板药物的合联合应用时间。
2 .AF房颤的症状控制
在症状控制方面,新指南对导管消融的推荐级别有所提升,强调导管消融前需要系统评估患者是否有主要的复发的危险因素,如年龄、房颤负荷、左房大小等。消融策略上PVI被视为首要方法。在抗心律失常药物治疗方面,新指南强调鉴于胺碘酮对心脏及全身体的副作用,推荐在考虑胺碘酮之前首先考虑其他抗心律失常药物(如索他洛尔、决奈达隆)。同时指南建议对于左室功能正常或患有缺血性心脏病的患者,在密切监测心电图的QT间期、血钾水平、肌酐清除率和其他它心律失常危险因素,可考虑长期使用索他洛尔进行长期控制节律。
3.房颤患者生活方式干预
危险因素和伴发病的管理心血管危险因素和并存疾病的管理对房颤患者的多种危险因素及进行临床干预会影响房颤患者的其远期预后,对于可逆危险因素的早期识别与积极干预可以降低节律控制后房颤的复发率及卒中风险,改善患者临床结局。新指南强调要综合管理合并存在的动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、肥胖以及吸烟、饮酒和运动等各个方面,以改善患者预后,减少未来事件,。建议在高血压、阻塞性呼吸暂停综合征的人群中进行有无AF心房颤动机会性的筛查。同时推荐通过进行体育锻炼、戒酒等生活方式的改善以降低AF房颤的发生、发进展及、复发。

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