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冯冬 三甲
冯冬 主治医师
衡水市中医医院 外二科

腹股沟疝

腹股沟疝可分为腹股沟斜疝和直疝。斜疝疝囊从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出,向前下斜行进入腹股沟管,并可穿出腹股沟管外环而进入阴囊。直疝疝囊从腹壁下动脉的内侧“直疝三角区”直接右后向前突出,不经内环,也不进入阴囊。腹股沟疝在各类腹外疝中约占85%,其中斜疝约占腹股沟疝的95%,男性多于女性;右侧多于左侧。衡水市中医医院外二科冯冬

【腹股沟管解剖】

腹股沟管位于腹股沟韧带内上方,经外上向内下,由深而浅斜行走行,成人长约4—6cm。腹股沟管内口即内环(腹环),是腹横筋膜的一个卵圆形裂隙,体表位于腹股沟韧带中点上方1.5cm;外口即外环(皮下环),是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙,其大小一般可容一指尖。腹股沟管的前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜,外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖;后壁的外2/3为腹横筋膜,内侧1/3为腹股沟镰(腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜在精索或子宫圆韧带后内侧融合后止于耻骨结节,故又称联合腱)。上壁是腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘;下壁为腹股沟韧带。腹股沟管内在女性有子宫圆韧带通过,男性则有精索通过。精索主要由输精管和睾丸动、静脉组成,表面还有提睾肌和筋膜。

直疝三角的外侧边是腹壁下动脉,腹直肌外侧缘构成内侧边,腹股沟韧带的内侧构成底边。三角内缺乏完整的腹肌覆盖,腹腔内容物由此从后向前突出形成直疝,故此三角称直疝三角(Hesselbach′s triangle)。

【发病机制】

腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia)  有先天性和后天性两种。

先天性斜疝:胚胎期睾丸下降过程中,将腹膜向前推移,形成腹膜鞘突,随着其后的睾丸一并降入阴囊。正常情况下,婴儿出生不久,鞘突自行萎缩闭锁,如鞘突不闭或闭锁不全,则鞘突与腹腔相通,在小儿啼哭等腹内压增高作用下,腹腔内脏器即可进入其中形成先天性斜疝。因右侧睾丸下降较迟,鞘突闭锁较晚,故右侧斜疝较左侧多见。

后天性斜疝:发生原因可因内环处缺陷和腹内斜肌及腹横肌薄弱,当腹内压增高时,不能发挥保护作用,内环处的腹膜向外突出形成疝囊,腹内脏器或组织等随之由薄弱处突出。

腹股沟直疝(direct inguinal hernia)  老年人腹壁肌肉多较薄弱。若有长期咳嗽、排尿困难或慢性便秘等,经常使腹内压增高,就可能迫使腹内脏器由直疝三角向外突出,形成直疝.

【临床表现】

腹股沟斜疝

易复性疝:当腹内压增高时,于腹股沟区可出现肿块,可日渐增大,并经腹股沟管进入阴囊或大阴唇。肿块呈梨形,平卧或用手将肿块向腹腔内推送,即可腹腔内还纳而消失。回纳后用手指通过阴囊皮肤伸入外环,可感外环松弛扩大,患者咳嗽,指尖有冲击感。用手指经腹壁皮肤紧压内环口,让患者站立并咳嗽,肿块不再出现;将手指松开,则肿块又可出现。疝内容物如为肠绊,则肿块表面光滑,较软,叩诊呈鼓音,听诊有肠鸣音,回纳肠绊入腹腔时可听到咕噜声。若为大网膜,则肿块叩诊呈浊音,回纳较慢。作阴囊透光试验,疝块一般不透光。局部除坠胀感外一般无症状。

难复性疝:局部坠胀感稍重外,尚有疝块不能完全还纳。

嵌顿性疝:常发生在腹内压骤增时。表现为疝块突然增大,伴有明显胀痛。平卧或用手推送不能使肿块回纳。肿块紧胀发硬,且有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜,局部疼痛常较轻微;如为肠绊,不但有肠绞痛,还可伴恶心呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻表现。如不及时处理,将发展成绞窄疝。

绞窄性疝:临床症状多较严重。绞窄时间较长者,由于疝内容物发生坏死感染,侵及周围组织,患者可有脓毒症的全身表现,加之有肠梗阻等,病情甚为严重。

腹股沟直疝  多见于年老体弱者。当患者站立或腹内压增高时,腹股沟内侧、耻骨结节上方,出现一半球形肿块。不伴疼痛和其他症状。疝块容易还纳,极少发生嵌顿。还纳后指压内环,不能阻止疝块出现。疝内容物不降入阴囊。有时膀胱可进入直疝,构成疝囊一部分,称滑动性直疝。

【诊断和分型】

诊断  腹股沟疝以临床表现为主要诊断依据。即腹股沟区可出现坠入或不坠入阴囊的肿物,平卧或用手可回纳入腹腔。诊断发生困难时可选用无创性检查,如CT或立位B超检查,有助于了解肠绊是否从腹壁缺损区膨出,回纳膨出肠绊后,还能测定腹壁缺损区大小,有助术式选择和鉴别诊断。

分型  根据疝环缺损大小及其周围组织完整性,腹股沟管后壁坚实程度,腹股沟疝分为:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。Ⅰ型:疝块缺损最大直径不超过2.5cm,疝环周围组织完整性好,腹股沟管后壁坚实;Ⅱ型:疝块缺损最大直径超过2.5cm,疝环周围组织完整性尚好,腹股沟管后壁尚坚实;Ⅲ型:疝块缺损最大直径超过2.5cm,疝块周围组织不完整,腹股沟管后壁缺损。Ⅳ型:复发疝、滑动疝。

疝环周围组织是指腹横筋膜。腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘的间隙,即耻骨肌孔的上半侧内无腱膜及肌肉组织时,则视为腹股沟管后壁缺损。

【鉴别诊断】

腹股沟斜疝与直疝的鉴别:

                        腹股沟斜疝和直疝鉴别要点

                    斜疝                 直疝

发病年龄      多见于儿童及青壮年               多见于老年人

突出途径      经腹股沟管突出,可进阴囊          由直疝三角突出,不进阴囊

疝块外形      椭圆或梨形,上部呈蒂柄状          半球形,基底较宽

指压内环试验    疝块不再出现                   疝块仍可突出

外环指诊      外环扩大,咳嗽时有冲击感          外环大小正常,无咳嗽冲击感

术中所见      精索在疝囊内后方,疝囊颈在         精索在疝囊前外方,疝囊颈在腹

            腹壁下动脉外侧                  壁下动脉内侧

嵌顿机会      较多                               较少

应与腹股沟疝鉴别的其他疾病

睾丸鞘膜积液:肿物完全在阴囊内,可清楚摸到上界无蒂,有囊性感,透光试验阳性,触不到睾丸,肿物出现后不能还纳。

交通性鞘膜积液:均见于小儿,阴囊肿块体积可随体位立卧变化时大时小,阴囊肿大时触不清睾丸,透光试验阳性。

精索鞘膜积液:腹股沟部精索位置有肿物,与体位变动无关,牵引睾丸时肿物随之移动,透光试验阳性。

隐睾:睾丸下降不全可在腹股沟区形成肿块,边界清楚。阴囊内无睾丸。压迫肿物出现特有胀痛感。

【治疗】

除部分1岁以下小儿外,手术时腹股沟疝唯一治疗方法,随着疝块逐渐增大,将加重腹壁缺损二影响劳动力。斜疝可因发生嵌顿或绞窄而威胁患者生命。因而,一般均应尽早手术治疗。

1、非手术疗法  婴儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮,疝有自愈的可能。故1岁以下婴儿暂不手术。可用棉线束带或绷带压住腹股沟管内环。年老体弱或伴有引起腹内压增高等疾病不能手术者,可用特制的疝带。白天在回纳疝内容物后,带上医用疝带,放置疝块突出。但长期使用疝带可使疝囊因摩擦而肥厚,还可使疝内容物和疝囊发生粘连,形成难复性疝,甚至发生嵌顿。嵌顿疝一旦发生应行手术治疗,但在下列情况可试行手法复位:①嵌顿时间在3—4小时内,局部无腹膜刺激征者;②年老体弱或伴有引起腹内压增高疾病而估计肠袢未绞窄坏死者。复位方法时患者取头低足高位,注射止痛镇静剂,使腹肌松弛。然后托起阴囊,持续缓慢地将疝块推向腹腔,同时用左手按摩外环和内环,以协助疝内容物回纳。手法复位后,应严密观察腹部情况24小时。如出现腹膜炎或肠梗阻的表现,应立即手术治疗。手法复位成功患者仍应择期手术修补,以防复发。

2、手术疗法  腹股沟疝最有效的治疗方法时手术修补。患者如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增高情况,术前应有效控制,以避免和减少术后复发。手术方法可归纳为下述3种。

(1)传统疝修补术:手术的基本原则时疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。

 1)疝囊高位结扎术:分离显露疝囊颈,予以高位缝合、结扎或荷包缝合。婴幼儿腹股沟疝是由于精索鞘膜未闭,其腹肌在成长发育中可逐渐强壮而使腹壁加强,单纯疝囊高位结扎就能获得满意的疗效,不需施行修补术.绞窄性斜疝因肠坏死而致局部有感染可能,一般也采取单纯疝囊高位结扎\不施行修补术,因感染常使修补失败;腹壁的缺损应在以后另行择期手术修补.

 2)加强或修补腹股沟管管壁:成年腹股沟疝患者都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损,单纯疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝复发,只有在疝囊高位结扎后,加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁,才有可能得到彻底的治疗。加强或修补腹股沟管前壁的常用方法有Ferguson法,而加强或修补腹股沟管后壁的常用方法有Bassini法

Halsted法、McVay法、Shouldice法等4种。传统疝修补术存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点,且由于时不同解剖层次的缝合,多为瘢痕组织愈合,术后复发率较高。

(2)无张力疝修补术:是在无张力情况下,利用人工高分子修补材料对腹股沟管后壁进行缝合修补,常用的无张力疝修补术有三种:①平片无张力修补术,使用一张适当大小的平补片加强修补腹股沟管后壁;②疝环充填式无张力修补术,使用一个锥形网塞置入已回纳疝囊的疝环中并加以固定,再用一平片加强修补腹股沟管后壁;③巨大补片加强内脏囊手术,在腹股沟处置入一块较大的补片以加强腹横筋膜,通过巨大补片挡住内脏囊,后经结缔组织长入,补片与腹膜发生粘连实现修补目的,多用于复杂疝和复发疝。与传统疝修补术相比,无张力疝修补术具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。但人工高分子修补材料毕竟属异物,在术野有感染征象或潜在危险时应禁用,以免引起迁延不愈的感染

(3)经腹腔镜疝修补术(laparoscopic  inguinal  herniorrhaphy):方法有四种:①经腹膜前法;②完全经腹膜外法;③经腹腔内法;④单纯疝环缝合法。前三种方法的基本原理是从后方用网片加强腹壁的缺损;最后一种方法时用钉或缝线使内环缩小,只用于较小的斜疝,如小儿斜疝。经腹腔镜疝修补术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、无局部牵扯感等优点,并能发挥腹腔镜视野广的优势,同时检查双侧腹股沟疝和股疝,可发现遗漏的对侧疝并同时予以修补。因其对技术设备要求高、材料费用昂贵等原因,临床广泛应用受到限制。

(4)嵌顿疝和绞窄性疝的手术处理:应紧急手术,以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。

无张力疝修补术后,除腹壁缺损巨大或者并有重要脏器病变导致全身情况不稳定外,宜尽早下地。采用传统术式者均应用阴囊托带或T形绷带抬高阴囊。切口加沙袋压迫24小时,以防渗血。术后卧床3—5天,此外亦应预防局部感染。渗血和感染均可造成修复失败,术后仍应防治便秘、咳嗽、尿潴留等导致腹内压增高的疾病,3个月内不宜参加体力劳动。



注:本文摘自人卫版外科学。

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