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转载 结直肠癌肝转移MDT临床操作共识(上)

张广强 主治医师 浙医二院 放射科
2016-07-29 2508人已读
张广强 主治医师
浙医二院

全球结直肠医学高峰论坛
结直肠癌肝转移MDT临床操作共识
中国抗癌协会大肠癌专业委员会
中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组
中国抗癌协会大肠癌专业委员会化疗学组
顾问:万德森
总编:徐瑞华潘志忠 张苏展 蔡三军 顾晋 王锡山 宋纯 梁小波
执笔:李宇红元云飞 李立 陈功 李力人 卢震海 伍小军 丁培荣 高远红 曾智帆 赵明 林僖 王志强 田丽 孔令亨
秘书:伍小军林俊忠 孔令亨
评审专家:毕锋陈丽荣 丁克峰 贾宝庆 李德川 裴海平 孙应实 沈琳 魏少忠 邢宝才 许剑民 袁瑛 章真(按拼音先后排序)
前言
结直肠癌(ColorectalCancer, CRC)是人类最常见的恶性肿瘤之一,根据世界卫生组织(WHO)统计,2012年全球结直肠癌新发病例136万,居男性恶性肿瘤第3位,居女性恶性肿瘤第2位;同年死亡病例69.4万,占所有恶性肿瘤死亡的8.5%。可见,CRC严重威胁人类健康。CRC肝转移极为常见,在初次确诊时已有20%~25%患者伴有肝转移;在原发灶根治性切除后,异时性肝转移发生率高达30%左右,亦即CRC疾病过程中约50%患者最终发生肝转移(1,2)。
面对每年数十万CRC肝转移患者,如何处理有过许多争论。自从19世纪80年代初期Victor VonBruns 首先切除肝右叶边缘转移结节后,经历了70年进展缓慢,直到20世纪50年代到60年代初,美国纽约市纪念医院和美国明尼苏达州大学对肝转移切除的经验介绍仍使人失去信心,手术死亡率高,治愈却十分罕见。但是到了20世纪70年代发生了根本性的改变。Foster和 Berman (1977)报告126例肝转移切除术,手术死亡率为6%,5年生存率为18%(3)。20世纪70年代期初期仅对肝孤立性转移进行手术切除,但到90年代发展到多发性肝转移切除(4,5)。尽管治疗上不断进步,但是仍有许多争论。1985年Taylor提出CRC肝转移是否需要治疗,评价了各种肝转移治疗方法(6)。1990年Hunt甚至认为手术切除并不使结直肠癌肝转移患者受益,理由是:小的肝转移灶切除后生存率与自然病程无显著性差异;转移局限在肝某一区域是不常见的;手术死亡率高,非手术方法与手术切除效果相当(7)。事实上,CRC肝转移的预后很差,自然生存期(即未经治疗的肝转移患者生存期)不长。Wood报告113例肝转移患者中位生存期为6.6个月,其中能切除的26例,未经治疗其1年生存率为46%,3年生存率为12%;不能切除的87例,1年生存率仅6%,无1例生存3年(8)。Jaffe等报告孤立性肝转移自然生存期中位数为136天;转移局限于一肝叶者93天;广泛肝转移72天(9)。
直到1988年,肝转移登记处报告1948-1985年间859例结直肠癌肝转移施行了肝切除术,5年无病生存率达到21%,从而确定了肝切除对CRC肝转移的治疗作用(10)。随着影像学技术的发展、对肝外科解剖的认识提高、新的外科器械技术的应用、对肿瘤生物学认识的加深、术前肝功能储备的评估、残肝的准确测量以及识别预后因素,加上其他学科的配合,使CRC肝转移治疗效果大大提高。在有经验的外科医生手里,肝切除死亡率降至<3%,5年生存率达33%~58%,10年生存率22%~28%(11,12,13)。
尽管外科手术治疗CRC肝转移效果显著,但是对于CRC肝转移这个庞大的群体,仍然有许多悬而未决的问题。首先,目前能切除的肝转移毕竟占少数,尚有70%患者未能施行外科手术,应如何治疗呢?其次,肝转移切除术后尚有30%~40%局部复发需要进一步处理;第三,如何从众多不能切除的患者中选取转化治疗或维持治疗。此外,肝转移的分期、术前预后评估系统、术前术后辅助治疗等等问题尚待统一认识。加上患者个体情况千差万别,不可能以同一方案处理所有患者。例如可切除的CRC肝转移同期切除抑或分期切除尚未有强有力循证医学证据,各有优缺点,只能因人而异适当选择;分期切除时按传统经典式先切原发灶后切肝转移抑或颠倒模式先切肝后切原发灶,两者对生存期影响无明显差异,可根据原发灶和肝转移灶生长速度或对患者造成损害(症状)而个别对待。对于不可切除的CRC肝转移的处理问题更多,除了考虑能否转化治疗外,治疗方法选用化疗(用什么方案?)、介入治疗抑或靶向药物治疗,甚或放射治疗或者支持治疗处理,都因患者个体情况、肿瘤情况和社会环境(就医条件、医疗保障等)而不同选择。
鉴于上述情况,显然传统的“1对1”的医疗模式难以解决患者的最优诊疗问题。这就催生新的多学科综合治疗团队(Multidisciplinary team, MDT)医疗模式,亦即相对固定的多个临床专科医师定时、定点对某一种疾病的患者的诊断治疗一起讨论,制订出对患者最适合、最优的诊治方案,后由一个临床专科予以执行。这个“多对1”的医疗模式最早源于英国,1995年出版的《癌症诊疗政策大纲》完整地提出MDT的概念(14,15),并在乳腺癌领域实施,以后结直肠癌、肺癌、妇癌、上消化道癌也仿效。迄今,英国癌症病人80%以上都通过MDT讨论制定诊治方案(16)。2002年90%的结直肠癌患者经过MDT讨论后治疗,2007年将MDT诊疗模式纳入国家健康服务计划,制定了相应的国家标准,并立法要求:家庭医生发现疑似CRC患者必须在2周内送往专科医生会诊;4周内必须完成所有检查,所有病人诊断后必须经过MDT讨论决定治疗方案;诊断31天内必须进行治疗,违规者给予相应惩罚。根据英国G.Poston教授来华报告,英国对晚期CRC肝转移实施MDT模式后,由1997年5年生存期为3%到2007年达到20%(加手术)中位生存期达36个月,有明显进步。
MDT模式迅速在欧美推广。美国NCCN和欧洲ESMO共识对CRC肝转移治疗都推荐MDT讨论决定,我国《结直肠癌诊疗规范》(2010年)和《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》亦都强调“多学科协作”综合治疗。但事实上,我国癌症MDT模式尚未广泛推广,欠缺宣传和指导。据最近对33所大医院调查,开展CRC MDT讨论仅占49%,而且MDT讨论仍未达到对每例初治病人进行讨论。
为此,中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组及化疗学组牵头,组织国内十余位结直肠癌领域专家撰写《结直肠癌肝转移MDT临床操作共识》,旨在推动国内CRC肝转移MDT模式规范化,内容包括MDT组织架构,MDT实施条件及流程,可否手术切除评估和各类肝转移治疗方案选择等关键诊疗环节的专家讨论要点。共识基于最新国际通行结直肠癌肝转移诊疗原则和治疗方法,诊疗流程简单明了,在每一关健节点展开专家讨论,根据病情决定个体化治疗方案,临床指导性及实用性强,可作为临床工作手册在各级医院推广应用。(执笔:万德森)
第一部分 总论
一、 MDT组织架构
(一)召集人(首席专家)
一般由结直肠科(胃肠外科)权威专家担任。
对MDT项目全权负责,主持并参与讨论,合理分配讨论时间,协调组织讨论,当意见不一致时,负责以投票制或者其他形式决定意见的形成,最终总结并形成个体化的专业意见。
审核医疗记录并签名负责。
如本人不能参与MDT会诊,需委托另外一位专家代为主持。
(二)各科专家
各专科一般应包括:结直肠科(胃肠外科)、肿瘤内科、放疗科、肝胆科、介入科、生物治疗科、放射影像科、超声诊断科、内镜诊断科、病理科、造口治疗师、心理治疗师等。
专家一般应具有副高职称或高年资主治医师以上资格。
承诺按时定期参与MDT讨论,如自己不能参加,要指派另外一位相应专家代替参与。
负责MDT病例的提供,包括新发、复发及疑难病例,安排病人预约,准备资料,例如影像科专家提前阅片,病理科专家提前阅片或检测讨论需要的特殊检查等。
参与讨论的各科专家负责对病人进行相关的体查,对每个病例进行讨论,解答其他专家的问题,提出本专业领域的独立的观点,达成共识。
负责对自己预约提交讨论的病人作最终的解释并安排病人的下一步处理。
审核医疗记录,签名负责。
(三)记录员
负责对MDT会诊全程记录,包括讨论专家的发言和最终建议。
打印最终讨论意见并提交专家签名。
负责统计MDT病例的临床资料。
如本人不能参加,需委托一名相关人员代替。
(四)秘书(协调员)
协助召集人进行MDT的全程操作,包括会诊前准备、会诊中协调、会诊后跟踪。
统一受理各专家推荐的病人预约,收集资料,按先后顺序或病情轻重安排讨论顺序。会诊前制作好病人表格(形式可以为公布栏、纸质表格、网络微信等)。
负责通知MDT成员会诊时间地点、特殊安排、注意事项等。
负责协调各专家的出勤,打印出勤签到表格,督促每位到会人员签名。
负责保管、存档讨论记录和相关资料。
如本人不能参加,需委托一名相关人员代替。
(五)医疗机构:
提供指定的场所和相关的设施。
指定MDT专家成员的组成及IT后勤相关人员,颁发专家任命证书,并监督其参与。
建立考勤登记及相对应的奖惩制度。
负责建立及完善MDT操作流程,并保证其整体的实施。
保证病人的私隐及相关医疗记录不向外泄露。
根据学科具体情况,设立MDT临床研究基金,定期组织基金的申报,执行和监督。(执笔:卢震海)
二、 MDT场地及设施要求
(一)会诊室
独立空间,足够宽敞,可容纳15~30人以上,照明设施完善,并有较好的通风系统。
(二)圆桌台椅
可容纳15人左右圆桌以便于各科医师近距离讨论病情,如参加人数较多,可增加后排座椅。
(三)实物投影仪(触屏式电子示教屏)
以便于影像学图片及病历资料放大投影到银幕上,供各科医师分析及讨论病情,有条件的医院最好配备触屏式电子示教屏,使分析内容更便捷直观。
(四)内网
应配备医院内网(有线/无线),通过内网可以连接医院数据库,查询和调取患者的影像学、实验室等相关检查结果及病历内容。
(五)微信群
建立一个微信群,包含参与MDT会诊的各科医师,成员应注明科室及全名,利于辨别身份。可及时传达MDT相关的重要通知,例如MDT会诊时间或地点临时改动通知、待讨论患者资料及会诊目的、知照影像及病理科医生提前阅片、以及拟提请MDT专家讨论的问题可发到微信群里,使会诊更具有时效性,提高会诊的效率。
(六)电脑
配备至少两台电脑(台式或手提),和实物投影仪兼容。一台查询和调取患者的实验室相关检查结果及病历内容、并记录;一台专用调取影像学资料。
(七)打印机
供打印会诊单及相关需要纸质保存的病历资料。
(八)检查室(私密检查床)
配备独立检查室或会诊室有一张隔离的私密检查床,床底前方放置移动台阶,方便患者上下床;床旁配备常规检查车,车内应放置检查相关用品,如手套,石蜡油,纸巾等;检查室内应配备洗手池和消毒液,以便于医师检查后清洁双手。
(九)候诊室
有独立的等候区或房间,与会诊室互不干扰。可建立叫号系统或叫号管理员,以便及时通知患者进行会诊。
(十)会谈室
独立的会谈室提供一个私密的空间,便于医师把MDT会诊意见传达给患者及家属。会谈室内配备诊治相关的知情同意书及人体解剖示意图,保证医患双方整个交流过程的直观化及传达信息准确。(执笔:伍小军)
三、 MDT标准化程序
(一) 预约
病人一部分通过专家、专科门诊预约,一部分通过友科或兄弟医院转诊。病人通常需要提前预约。病人MDT讨论前需要完成必要的实验室、影像学、内镜、病理检查,经由副高以上职称医师的审核,报请MDT秘书统一安排。秘书根据情况,控制当次MDT讨论的病人数量。
(二) 准备
MDT秘书提前将当次MDT讨论的名单,包括姓名、住院号、病历号等,通过邮件、微信或院内MDT信息系统发送到MDT的影像学医师、病理科医师处,由他们提前阅片,疑难病例组织影像科室和病理科室内部集体讨论。门诊病人的基本资料由门诊医生收集整理,并填写MDT讨论申请单。住院病人由管床医师收集资料,安排医师统一汇报当次MDT讨论病例,以电脑幻灯片的形式制作汇报材料。
(三) 病情汇报
原则上,门诊病人由轮值医生汇报病情,住院病人由管床医生汇报。汇报时除了汇报病史、治疗经过、检验和检查结果,还要说明病人的疗效期望、经济状况、依从性,提请MDT讨论的目的和理由。
(四) 影像分析
由影像科专家现场分析影像学资料,解答临床各科医师的疑问,提出进一步影像学检查的建议。
(五) 专家讨论
在MDT召集人的主持下,由相关专科的专家提出自己的诊断和治疗策略,阐述各种治疗手段对该病人的适应症、禁忌症、预期疗效、可能的并发症和风险。
(六) 决定方案
以NCCN指南、ESMO指南、我国《结直肠癌诊疗规范》(2010年)和《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》以及本共识为指导,结合病人的具体情况,综合上述医生的诊疗意见,由MDT召集人最终确定合理的个体化治疗方案,并交由相关的专科具体实施。
(七) 患者及家属会谈
由预约专家负责向病人和家属说明会诊的意见,解释他们的疑问,并告知他们进一步诊疗顺序和相关专科联系人的接诊时间或者联系方式。
(八) 讨论记录
记录员将讨论结论记录在《MDT意见表》上,最好是电子病历,打印后其中一份交给病人和家属,另一份交由秘书统一保管。
(九) 方案实施
具体诊断和治疗措施交由相应的MDT专科成员完成。
(十) 监测评估
由医院医务管理部门定期组织专家,抽查病历,了解MDT讨论执行情况,监督规范化治疗的实施。
(十一)方案修订
如果具体实施治疗方案的MDT成员发现疗效不满意、疾病进展等情况,需要及时反馈,再次提请MDT讨论,修正治疗方案。
(十二)随访跟踪
所有MDT决策的治疗方案实施完成后,召集人定期组织专人通过电话、信件、邮件的形式对病人进行随访。定期向MDT成员反馈治疗疗效和预后,不断提高诊治水平。(执笔:李力人)
第二部分 病灶评估及临床诊疗路径
多学科团队讨论过程中,大多数患者治疗决策可参考以下原则进行。
图1. 结肠癌和上段直肠癌的MDT流程
图2. 中下段直肠癌肝转移的MDT流程
1.影像学评估
1.1.原发灶的影像学评估
1.1.1. 直肠原发灶的影像学评估
表1. 直肠癌的推荐检查方法
首选检查方法 盆腔MRI平扫+增强
备选检查方法(次要推荐) 盆腔CT平扫+增强/直肠腔内超声(ERUS)
1.1.1.1 直肠原发灶的MRI评估
表2. 直肠癌的MRI评估要点
影像学特征
T1WI呈等信号,T2WI呈稍高信号,DWI呈高信号,增强扫描呈不均匀明显强化。
肿瘤浸润范围
推荐观察序列
轴位T2WI不压脂序列,小Fov(160-180mm),高分辨率薄层3mm,激励次数4-6次(扫描层面尽量垂直于肿瘤长轴)
T分期
≤T2
肿瘤局限于粘膜下层或固有肌层内,未穿透肌壁外膜。
T3
肿瘤累及直肠浆膜层,并穿透肌壁外膜突入直肠系膜内
T3a
肿瘤破壁外突 <1 mm
T3b
肿瘤破壁外突1–5 mm
T3c
肿瘤破壁外突5–15 mm
T3d
肿瘤破壁外突 15+ mm
T4
穿透到腹膜脏层(a)或侵犯其他器官(b)
肿瘤部位
肿瘤下缘与肛缘间距离、上缘与腹膜反折的关系
下段
距肛缘 <5cm
中段
距肛缘 5-10cm,低于腹膜反折
上段
距肛缘 >10cm,超过腹膜反折
肿瘤数目
单发/多发(≥2个)
淋巴结
部位(直肠系膜内、髂血管旁及双侧腹股沟等)、数目、大小、有无强化、考虑转移性/反应性淋巴结
推荐观察序列
直肠系膜内淋巴结:轴位T2WI不压脂序列,小Fov(160-180mm),高分辨率薄层3mm,激励次数4-6次(扫描层面尽量垂直于肿瘤长轴);
盆侧壁淋巴结:冠状位T2WI
N分期
NX
无法评估区域淋巴结
N0
没有区域淋巴结转移
N1
累及 1–3个区域淋巴结
N1a
1个淋巴结
N1b
2–3个淋巴结
N1c
脂肪内种植的小癌灶
N2
累及 4 个或4 个以上区域淋巴结
N2a
4–6个淋巴结
N2b
7个或7 个以上淋巴结
环周切缘(MRF)
阳性指征:肿瘤外缘(或转移淋巴结)与直肠系膜筋膜间距≤1mm
邻近解剖关系
是否累及邻近器官(如膀胱、子宫及附件/前列腺及精囊等)、盆腔壁或血管
治疗反应
肿瘤大小、信号有无变化,
1.1.1.2 直肠原发灶的MRI报告模板
直肠(上 中 下)段肠壁增厚,以 (前、后、左、右)壁为主,最大层面大小约为 mm×mm,纵径约为 mm,病变环绕肠管(<1 /4、1/4-1/2、1/2-3/4、3/4-全周)周径,远端距肛缘约 mm,远端距肛提肌约 mm。病变平扫呈等T1、稍长T2信号,DWI呈高信号,增强扫描呈不均匀明显强化。病变浸润肠壁全层,并呈条索样突出于直肠系膜内,与直肠系膜筋膜及毗邻器官分界尚清晰,环周切缘mm。病变有/未累及盆壁及盆底肌肉,双侧髂内外血管分支(有无)受侵犯。
直肠周围系膜内(及髂血管旁)见个肿大淋巴结,最大短径约为 mm。
(男性)前列腺及精囊腺大小、形态及信号未见明显异常。膀胱壁均匀、光整。盆腔未见积液。
(女性)子宫及宫颈形态、大小正常,未见明显异常信号。双侧附件区未见明显异常信号。膀胱充盈良好,境界清楚,未见明显异常信号及强化灶。盆腔未见积液。
骨盆骨质未见异常
诊断结论:直肠(上中 下)段癌,侵犯至()层,环周切缘(阳 阴)性,下缘距肛 cm,直肠系膜区淋巴结()个,盆壁及盆底肌肉(有 无)受侵犯,双侧髂内外血管分支(有 无)受侵犯。MR分期:cT3N2a期。
1.1.1.3 直肠原发灶的腔内超声评估
直肠腔内超声是直肠癌局部分期应用较成熟的检查方法,研究表明它能准确判断肿瘤的侵犯深度,为术前分期及放化疗后疗效评价提供较可靠的依据。
直肠癌腔内超声评估要点:
对应直肠解剖学的五层结构,直肠腔内超声能清楚显示出五层超声分层及周围组织,表现为交替的高回声和低回声。
l 粘膜层(高回声)
l 粘膜肌层(低回声)
l 粘膜下层(高回声)
l 固有肌层(低回声)
l 浆膜层/肠周脂肪(高回声)
直肠腔内超声的分期主要针对TNM分期中的T分期,附上前缀“u”表明该分期是超声分期。低回声的肿瘤与超声分层的关系描述如下:
l uT0:肿瘤仅局限于粘膜层。
l uT1:肿瘤局限于粘膜层及粘膜下层。
l uT2:肿瘤侵犯固有肌层,但局限在肠壁内。
l uT3:肿瘤侵犯肠周组织,但未侵犯邻近器官。
l uT4:肿瘤侵犯邻近器官。
1.1.1.4 直肠原发灶的腔内超声报告模板
超声描述:
入肛**cm可探及肿物,病变最深位于**壁,深度约为**mm,范围约为**mm,内部回声不均匀,病灶处直肠粘膜层/黏膜下层回声模糊或者中断,固有肌层不均匀增厚,外膜回声连续/模糊/中断。病灶与周围组织分界清楚/不清。膀胱未见侵犯改变。(男性)前列腺、精囊腺未见侵犯改变。(女性)子宫、双附件区、阴道未见侵犯改变。
CDFI:上述病灶内可探及短棒状血流信号,测得动脉频谱Vp=**cm/s, RI=。
肠旁/盆腔可探及*个淋巴结回声,大小/最大约为**mm,类圆形,淋巴门未能探及。
超声诊断:
直肠**壁实性肿物,考虑直肠癌,侵犯**层。
肠旁淋巴结回声。
1.1.2. 结肠原发灶的影像学评估
表3. 结肠癌的推荐检查方法
首选检查方法 腹部、盆腔CT平扫+增强
备选检查方法(次要推荐) 腹部、盆腔MRI平扫+增强
1.1.2.1. 结肠原发灶的CT评估
表4 结肠癌的CT评估要点
肿瘤浸润范围(T分期)
≤T2
肿瘤局限于粘膜下层或固有肌层内,未穿透肌壁外膜。
T3
肿瘤穿透固有肌层,侵犯到大肠周围组织
T4a
肿瘤穿透到内脏腹膜层表面
T4b
肿瘤直接侵犯其他器官或结构或与其粘连
肿瘤部位
升结肠、横结肠、降结肠或乙状结肠
肿瘤数目
单发/多发(≥2个)
区域淋巴结
部位(肠周、肠系膜区及腹主动脉旁)、数目、大小、有无强化
阳性诊断要点
淋巴结短径大于5mm;呈类圆形,形态饱满;边界不清,表现为包膜外侵犯;(淋巴结密度/信号不均匀,中央坏死,MRI DWI序列高信号。
N分期
NX
无法评估区域淋巴结
N0
没有区域淋巴结转移
N1
累及 1–3个区域淋巴结
N1a
1个淋巴结
N1b
2–3个淋巴结
N1c
浆膜下或无腹膜覆盖的组织内有肿瘤卫星灶种植
N2
累及 4 个或4 个以上区域淋巴结
N2a
4–6个淋巴结
N2b
7个或7 个以上淋巴结
邻近解剖关系
是否累及邻近器官或血管
治疗反应
肿瘤大小、信号有无变化,
1.1.2.2 结肠原发灶的CT报告模板
(升/横/降/乙状)结肠肠壁增厚,以(前、后、左、右)壁为主,最大层面大小约为 mm× mm,纵径约为mm,病变环绕肠管 (<1 /4、1/4-1/2、1/2-3/4、3/4-全周)周径,平扫呈密度,增强扫描呈不均匀明显强化,局部管腔狭窄。病变处结肠浆膜面光整/欠光整,周围脂肪间隙清晰/模糊,其内可见条索影。肠周及肠系膜区(腹主动脉旁)见多个增大淋巴结影,较大者短径约为 mm。余各段结肠及直肠未见明显异常。
肝脏形态正常,各叶比例在正常范围内,外形轮廓光整,其内未见异常密度灶,增强扫描未见异常强化影。肝内胆管形态、走行正常,其内未见结石影。胆囊大小正常,胆总管未见扩张,其内均未见结石影。肝门区正常。门静脉形态正常,其内未见充盈缺损影。脾脏、胰腺大小、形态正常,密度均匀。双肾及双侧肾上腺大小、形态正常,未见异常密度影。
(男性)前列腺及精囊腺大小、形态及密度未见明显。膀胱壁均匀、光整。盆腔未见积液。
(女性)子宫及宫颈形态、大小正常,未见明显异常密度影。双侧附件区未见明显异常。膀胱充盈良好,境界清楚,未见明显异常密度影及强化灶。盆腔未见积液。
诊断结论:(升/横/降/乙状)结肠病灶,考虑结肠癌,(侵犯周围脂肪间隙),伴/不伴淋巴结转移。
1.2. 肝转移瘤的影像学评估
表5. 肝转移灶的推荐检查方法
首选检查方法 上腹部MRI(也可CT)平扫+增强*
备选检查方法(次要推荐) 肝、胆、胰、脾常规超声+肝脏超声造影
*条件允许时,可行上腹部MRI普美显平扫+增强检查以提高肝内小病灶的检出率。
1.2.1 肝转移瘤的MRI评估
MRI是评价肝转移瘤的最重要手段,对于定性、定位及评估是否可切除起决定性作用。
表6 肝转移灶的MRI评估要点
影像特征
平扫呈低密度/短T1、长T2 信号,密度/信号不均,边界不清,增强扫描动脉期、门脉期呈不均匀或环形强化(典型改变如“牛眼”征)
部位
肝左/右叶、肝段
数目
单发/多发(2~10个;>10个)
大小
<2cm/>2cm
邻近解剖关系
有/无侵犯肝左/中/右静脉、门静脉左支/右前支/右后支、下腔静脉或左/右肝管。
腹腔积液
有/无
治疗反应
病变大小、数目、形态及密度有无变化
1.2.2 肝转移瘤的MRI报告模板
肝脏形态正常,各叶比例在正常范围以内,其外形轮廓光整,密度/信号欠均匀,若病灶数目小于等于10个,则于肝Sn(n=1~8)见 个异常密度/信号病灶,大小分别为 cm,若病灶数目大于10个,则肝左叶/右叶/全肝见弥漫多个结节、肿块影,最大者位于肝Sn(Se , Im 层面),大小为,病灶平扫呈 密度/T1 T2 信号,边界不清,增强扫描动脉期、门脉期呈不均匀或环形强化(典型改变如“牛眼”征),病灶有/无侵犯肝左/中/右静脉、门静脉左支/右前支/右后支、下腔静脉或左/右肝管。
肝内胆管正常,胆囊大小正常,胆总管未见扩张;肝门区正常;门静脉所见正常;脾大小正常,密度/信号均匀;胰腺大小、形态正常,密度/信号均匀;双肾所见正常;双肾上腺所见正常。膈脚后/胃左/腹腔干/腹主动脉旁见肿大淋巴结,较大者短径约为cm。
诊断结论:肝内单/多发病变,考虑转移瘤,有/无侵犯肝静脉、门静脉分支及下腔静脉和肝内胆管。
1.2.3 肝转移瘤的超声评估
表7 肝转移灶的超声评估要点
部位
肝左/右叶、肝段
数目
单发/多发(≥2个)
大小
<2cm/>2cm
治疗反应
病变大小、数目有无变化
1.2.4 肝转移瘤的超声报告模板
常规超声检查:
肝脏大小形态正常/失常,包膜光滑,实质回声均匀/不均匀,肝左、右叶/S*见单个、多个低回声/高回声病灶,大小约**mm,回声均匀/不均匀,边界清楚,周边可见低回声晕环。肝内血管走形正常。肝内胆管未见异常扩张。
CDFI:上述病灶内未见异常彩色血流信号。/可见点状血流信号,测得动脉频谱Vp=cm/s, RI=。
胆囊大小形态正常,囊壁薄光滑,腔内未见异常回声。
脾脏大小形态正常,实质回声均匀,未见明确占位性病变。
胰腺大小形态正常,实质回声均匀,未见明确占位性病变。胰管未见扩张。
超声造影检查:
经肘静脉弹丸注射SonoVue2.4ml,肝S*病灶于动脉相迅速强化,动脉相晚期/门脉相早期造影剂迅速流出,延迟相病灶呈低增强。延迟相扫查:肝内未见其他流出灶/肝内可见多发流出灶。(一般选取最大病灶,如果临床医生需要重点关注某一部位的肝转移灶,需在申请单上注明)
诊断结论:肝内(多发)占位性病变,考虑为肝转移瘤。(常规超声检查)
肝内(多发)占位性病变,符合肝转移瘤超声造影改变。
1.3. 肝外转移灶的影像学评估
1.3.1 肺转移灶
推荐检查方法:胸部CT平扫+增强扫描
1.3.2 脑转移灶
推荐检查方法:脑磁共振平扫+增强扫描
1.3.3 骨转移灶
推荐检查方法:同位素全身骨显像
1.3.4 其它转移灶
推荐检查方法:PET/CT
2. 肝转移瘤可切除性分类
2.1. 肝转移瘤可切除的标准
2.1.1. 技术上可切除标准:所有病灶R0切除,正常残余肝体积>30%-40%。
保留的残肝门静脉和肝动脉血液供应和胆管引流正常,肝左、肝右、肝中3支静脉中,起码有1支或以上的静脉未被肿瘤累及,即手术中可予保留。
所有肿瘤病灶在技术上可以手术完全切除,即R0切除。
同时性转移癌,肠道原发灶能R0切除。
2.1.2. 肿瘤学参考的因素:
肝转移瘤数目:没有绝对限制,但如果肿瘤数目较多,必须局限分布,如局限于右肝或有至少2-3个以上的肝段(S1除外)无肿瘤分布。
无肝外转移灶,或肝外转移灶局限且可以手术R0切除。广泛的腹盆腔种植、腹膜后淋巴结转移、骨转移等,应列为手术切除的禁忌证。
2.1.3. 患者机体状况:
心脏、肺、肝、肾和骨髓等器官和系统功能要能满足所行手术的要求。
2.1.4.社会经济状况及家庭支持系统:
能提供医疗所需的支持。
2.2. 肝转移瘤潜在可切除和不可切除的标准
2.2.1. 初始不可切除的标准(包括潜在可切除和不可切除)
符合以下任何一条标准者可判断为初始不可切除的肝转移瘤:
① 转移灶不能达到R0切除;
② 不能处理所有肝内转移瘤;
③ 存在不能R0切除的肝外转移;
④ 肝转移病灶切除后3根肝静脉均不能保留;
⑤ 不能保留相邻2个肝段;
⑥ 不能保证残留肝进出肝的血流及胆管均能保留;
⑦ 肝切除后残肝容积小于30%-40%。
2.2.1.1. 潜在可切除的标准
潜在可切除的判断相对较主观,这类患者特别需要在MDT中由肝胆外科和影像科医生共同阅读影像学资料并最终达成共识。在所有初始不可切除的肝转移瘤中,若不可切除是由于肿瘤与肝脏重要结构关系密切导致切除后不能获得满意切缘,或者肿瘤切除后不能保留足够的残余肝体积,这部分患者可归为潜在可切除。还有一部分患者转移瘤数目过多,可能需化疗后观察肿瘤的生物学行为再决定是否能从手术中获益,这部分患者也可归为潜在可切除,但目前存在一定争议。
2.2.1.2. 不可切除的标准
排除潜在可切除的患者后,其余患者即使化疗后肿瘤退缩也预计无法手术切除,则应将这部分患者归为不可切除。
3. 基于肝转移瘤可切除性的治疗策略
3.1. 可切除肝转移瘤的治疗策略
3.1.1. 围手术期治疗
根据原发灶及肝转移瘤情况,围手术期治疗分为以下三类:
3.1.1.1. 推荐直接手术,术后再行辅助化疗:
单个肝转移且大小<2cm;无手术禁忌症;无围手术期化疗指征;原发灶容易切除或已经切除。单个肝转移大小3-5cm由MDT讨论决定。
对于同时性肝转移患者,肝转移病灶和原发灶均应行根治性切除。根据手术的复杂程度、术野暴露、患者的伴发病以及术者经验等不同可施行同期切除或分期切除。
推荐术后辅助化疗6个月(mFOLFOX6 12疗程或CapeOx 8疗程),但目前尚无循证医学证据。
不推荐辅助治疗中加用靶向药物。
不推荐FOLFIRI作为辅助治疗方案。
3.1.1.2. 推荐围手术期化疗:
符合以下任何一项标准:转移灶>3个;最大径≥5cm;转移瘤出现距离原发灶切除的时间<12个月;原发灶伴淋巴结转移;CEA升高(>200ng/ml)。
推荐化疗方案:mFOLFOX6或CapeOx方案;若患者原发病灶辅助化疗结束后12月内出现肝转移或外周神经毒性未完全缓解,可考虑FOLFIRI方案;靶向药物暂无循证医学证据。
术前新辅助疗程数一般不超过2-3个月;避免发生影像学CR;毒性控制(血液毒性、非血液毒性尤其肝脏损伤)。
术后辅助化疗,使用新辅助化疗有效方案。
围手术期化疗总疗程数:6个月(双周方案12疗程,3周方案8疗程)。
若术前新辅助化疗过程中出现肝脏肿瘤增大或新病灶,暂不考虑肝脏手术切除,只有在更换化疗方案获得肿瘤控制后再考虑手术。但在临床实践中,可能会出现患者放弃进一步治疗的情况,这时可考虑手术切除,但应该跟患者及家属说明可能预后不良等情况。
3.1.1.3. 推荐新辅助放化疗:
距肛门<10cm的局部进展期直肠癌;临床分期:cT3或/和cN(+)以上;MRI测量肿瘤浸润系膜深度>5mm或CRM(+)。
新辅助放疗:选用3D-CRT或IMRT技术;给予照射剂量45-50Gy;分次剂量1.8-2.0Gy;亦可采用5Gy×5次,总量25Gy的方式,在化疗间歇期间进行。
新辅助放疗同期化疗方案:放疗期间同步采用以5-Fu或卡培他滨为主的化疗或参加临床研究。
3.1.2. 手术时机
3.1.2.1. 原发灶、转移瘤同期切除:
应该综合考虑患者的个体化因素,如:年龄,一般状况,伴发病,原发灶手术的复杂性,肝转移瘤数目和分布,医疗条件和医生的经验等。
3.1.2.2. 优先处理原发灶,分期切除转移瘤:
患者伴有原发灶的严重并发症,例如严重的肠梗阻,出血,肠穿孔等;急诊手术患者应避免同期肝切除,以减少术后感染及肝脏切除并发症的风险;部分合并肠梗阻的患者可以通过肠道支架缓解梗阻,避免急诊手术。化疗后肝转移瘤缩小或稳定,但负荷仍较大,原发肿瘤不严重的患者,考虑先切除原发灶。
3.1.2.3. 优先切除肝转移瘤:
化疗后肝转移瘤明显退缩,有可能导致术中无法对肿瘤进行定位而增加肝切除术的困难,且原发肿瘤不适合同期切除,可优先切除肝脏病灶。直肠癌肝转移同期放化疗后达到直肠病灶完全缓解,可以先切除肝转移瘤,原发灶切除可以推迟甚至避免。
3.1.3. 手术方法
注意评估化疗后肝损伤及肝脏储备功能;
对于存在于多个肝段的多发性肝转移瘤,使用非解剖性切除可以提高肿瘤切除率,并尽可能保留有功能的肝组织;
肝切缘阴性(切缘2mm以上);
如果肿瘤紧贴重要脉管(如肝中静脉),可予以剔除;
术后复发患者,只要残存足够功能的肝组织,仍可考虑再次肝切除;
肝切除术中可联合消融处理多发或位置较深的小肿瘤。
3.1.4. 提高肝转移瘤切除率的外科方法
3.1.4.1. 门静脉栓塞:
对于残余肝不足的患者,可予以门静脉栓塞治疗,3-4周后再次影像学评价肝脏增大情况及手术可能性;
阻断荷瘤侧的门静脉导致肝叶萎缩,拟保留侧肝脏代偿性增大,体积足够后再行肝切除;
肿瘤同时分布于左肝和右肝患者,可先行一侧肝叶转移瘤切除术,再行对侧门静脉栓塞,待肝剩余体积增大后,再行第二次肝切除术;
门静脉栓塞后残肝肿瘤可能出现生长加速。
3.1.4.2. 联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术:
结扎门静脉右支,在拟断肝平面原位离断肝实质,同时切除左肝肿瘤;
保留侧肝体积增大到足够范围后进行第二次肝切除手术;
联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术有较高的手术风险,应该在大型医疗中心由具有丰富肝切除经验的外科医生进行。
3.1.4.3. 联合术中消融
对于多发、位置深在、直径小于3cm转移瘤可联合术中消融,既可提高根治切除率,也可降低术后并发症风险。
3.1.5. R0损毁:射频或微波消融
肿瘤位于肝实质内,直径小于3cm,消融治疗可达到根治效果;
直径在3-5cm的转移瘤是否消融需要根据肿瘤解剖位置及有效的消融策略而定;
不推荐对直径5cm以上转移瘤采用消融治疗;
因预期术后残余肝脏体积过小而无法手术切除的患者,肝切除术中联合消融处理多发或位置较深的小肿瘤,可提高根治切除率,也可降低术后并发症风险。
射频消融也是一种治愈的方法,尤其是肿瘤位置较深时,但总体效果略差于手术切除。在可切除的情况下,尽量使用切除的方式。
3.1.6. 随访
建议患者主要治疗结束后每3-6个月进行1次随访,直至2年;以后每6个月进行1次,直至5年;5年以后每年随访1次;
随访检查器官应包括肝脏、原发病灶及其他常见转移部位;
为保持可比性,建议患者随访时采用与治疗前一致的检查方式。
3.1.7. 术后复发的处理
随访过程中若发现患者出现肝脏新发病灶或其他器官转移,与患者沟通后,应再次安排MDT讨论,重新评估治疗的可能性。
3.2. 不可切除肝转移瘤的治疗策略
3.2.1. 原发灶的控制
3.2.1.1. 有症状原发灶的处理:
若原发灶出现较严重的症状,如梗阻、穿孔、出血等,应结合相关辅助检查,及时明确诊断,如符合手术指征,给予相应的原发灶外科处理。
原发灶引起的较轻微的症状,包括粘液血便、便频、里急后重、疼痛等,若影响患者的生活质量。可考虑下述治疗:
局部放射治疗:有症状的原发灶若不适合立即手术切除(局部晚期、环周切缘阳性等)可以先行同步放化疗。为了不影响化疗的剂量强度,放疗可以采用5GyX5次,总量25Gy的方式,在化疗间歇期间进行;亦可采用采用长程放疗方式,选用3D-CRT或IMRT技术,给予照射剂量45-50Gy,分次剂量1.8-2.0Gy/次,放疗期间同步采用以5-Fu/卡培他滨为主的化疗。
近侧结肠造口术:大便分流后,部分缓解症状。
3.2.1.2. 原发灶无症状者的治疗:
目前指南建议全身化疗为初始治疗手段,一般无需切除原发灶;
如果患者无法或没有条件接受有效的全身化疗,争取切除原发灶,或分流术、造瘘,以防肿瘤进展后肠道梗阻;
全身化疗有效的情况下,如果转移瘤转化为可切除,应该对转移瘤和原发灶进行同期/分期切除;如果化疗后转移瘤仍然不可切除,可以考虑切除肠道原发灶,部分患者可能获得更长的生存时间;如果是中低位直肠癌,由于此种情况下切除肿瘤会带来生活质量的严重影响(比如造瘘),可以考虑加盆腔局部放疗,来增强局部控制。
3.2.2. 潜在可切除转移瘤的处理
3.2.2.1. 潜在可切除肿瘤的转化性化疗
化疗方案首选FOLFIRI/FOLFOX+西妥昔单抗(RAS野生型),或FOLFOXIRI±贝伐珠单抗,或临床研究(FOLFIRI/FOLFOX+HAI FUDR);其次可选择FOLFIRI/FOLFOX/CapeOx±贝伐珠单抗。建议在患者身体许可的条件下,采用最强的化疗方案,以缩短治疗周期。
3.2.2.2. 转化后手术时机的判断
在转化性化疗开始后2个月内应重新评估可切除性,如果仍不能手术切除,则继续化疗;每2个月再次评估,一旦可以手术则立即手术切除。
可切除性评估见“2.1. 肝转移瘤可切除的标准”。
如评估仍不可切除,转入不可切除肝转移的治疗。
3.2.2.3. 术后辅助化疗
术后辅助化疗,使用转化化疗有效方案,围手术期化疗总疗程数:6个月(双周方案12疗程,3周方案8疗程)。
3.2.3. 不可切除肝转移的化疗方案选择
以全身化疗为主要治疗手段;
若能耐受高强度化疗且肿瘤负荷大(ESMO 2类)患者:推荐使用高有效率的方案,尽可能地最大程度迅速退缩肿瘤,缓解症状,推荐优先FOLFIRI/FOLFOX±西妥昔单抗(RAS基因野生型)、FOLFOXIRI±贝伐珠单抗;
而对于肿瘤负荷不大、无临床症状的患者,推荐优先FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐珠单抗或西妥昔单抗(RAS基因野生型)等作为初始治疗方案;
对于不可切除肝转移,若患者不能耐受高强度化疗,化疗方案可选择静脉输注5-FU/LV或卡培他滨±贝伐珠单抗;
如果在充分的上述初始治疗后肿瘤达到稳定或部分缓解,但仍无法切除,或者患者出现不可耐受的不良反应(如奥沙利铂的神经毒性),则可考虑给予维持治疗。若初始治疗未包括靶向药物,维持治疗可考虑选择卡培他滨或5-FU输注/LV。若初始治疗包括贝伐珠单抗,维持治疗可考虑选择贝伐珠单抗±卡培他滨或5-FU输注/LV。
对于经过全身化疗后,肿瘤缩小或稳定,且病灶相对局限,可考虑局部处理,包括手术、消融、介入栓塞等;
当患者出现临床症状,也可进行局部处理,以缓解症状。
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