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转载 经导管动脉栓塞术治疗肝癌:最新临床

张广强 主治医师 浙医二院 放射科
2016-07-29 727人已读
张广强 主治医师
浙医二院

摘要
对不能接受根治性治疗如肝移植、肿瘤切除术或经皮射频消融术的肝细胞肝癌 (HCC) 患者,经导管动脉化疗栓塞术 (Transarterial chemoembolization, TACE) 或放疗栓塞术 (Transarterial radioembolization, TARE)是治疗的核心手段。近期研究证据显示:对于无血管侵犯、3 厘米及以下单结节型 HCC 患者,TACE 与肿瘤切除术及射频消融术后的 5 年总生存率相似。尽管已应用数十年,碘油 (超液化碘油?, Lipiodol? Ultra Fluid, Guerbet, France) 作为一种亲肿瘤性且不透射线的药物运输载体在肿瘤介入治疗中的地位依然重要。药物缓释微球 (Drug-eluting bead, DEB) 是栓塞术中一种较新型的药物输送方式, 既可维持药物浓度,也可持续释放抗癌药。现有三种 DEB 可供临床选择使用,即 Tandem? (CeloNova Biosciences Inc.), DC-Beads? (BTG, UK) 和 HepaSphere? (BioSphere Medical, Inc., USA)。经动脉放疗栓塞术已被证实可安全有效地运用于晚期肝癌及有肝血管侵犯的患者。两种放射性栓塞微粒可供临床选择使用,即 SIR-Spheres? (Sirtex Medical Limited, Australia)和 TheraSphere? (BTG, UK)。本文总结肝癌经导管动脉治疗的关键临床试验。
关键词
经动脉;化疗栓塞;肝细胞癌;药物缓释微球;微球;碘油;放疗栓塞;钇-90.
节选
1.肝细胞癌微创治疗的选择
经皮消融术,包括经皮注入无水乙醇疗法 (percutaneous ethanol injection, PEI) 和射频消融术 (radiofrequency ablation, RFA),是非外科手术切除或无肝移植适应症的早期肝细胞癌 (HCC) 患者的首选疗法。常规动脉化疗栓塞术 (Transarterial chemoembolization, TACE) 是不能接受根治疗法的 HCC 患者的金标准疗法。如接受每种疗法的患者的基础肝功能相似,则单结节型小肝癌患者化疗栓塞术后的远期生存率与外科肿瘤切除和 RFA 术一致[1,2 ]。
PEI 和 RFA 均广泛用于临床。应用 PEI 时肿瘤内的纤维间隔和/或肿瘤包膜会阻隔乙醇导致药物分布不均匀。PEI 对直径大于 2 厘米的肿瘤治疗效果有限,并且需要历经多次注射。相比之下,RFA 可以导致肿瘤及周边实质的凝固性坏死,消除一些未检测到的卫星灶。RFA 对单结节型小肝癌的治疗与外科切除一样有效[3,4]。然而靠近主要器官或肝包膜的病灶是 RFA 禁忌症[5]。Giorgio 等[6]比较了随机分组接受 PEI 或 RFA 的直径 ≤3 厘米的单结节型 HCC 患者治疗后的 5 年生存,发现两组间总生存率与局部复发率均无差异。Oeda 等[7]评估了 98 例接受 PEI 的患者和 92 例接受 RFA 的患者中治疗方法与总生存率二者间的联系。PEI 组的 5 年生存率为 40 %,而 RFA 组为 51 % (p = 0.04)。肿瘤分期 II 期患者 RFA 治疗后的个体生存优于 PEI ( 5 年生存率: RFA组 48 % vs PEI 组 28 %, p = 0.03)。不过 RFA 的并发症更多,且比 PEI 更昂贵。近期一项关于前瞻性 10 年期 8500 病例的荟萃分析显示,RFA 能使早期 HCC 和肝功能 Child–Pugh A 级的患者以更低花费获得与外科切除术后相似的预期寿命和生活质量[8]。对于关于符合行经皮消融术条件的患者,虽然 RFA 通常被用为一线治疗,但对合适的小肝癌患者应考虑使用更低花费及并发症率更低的 PEI,尤其是对于由于病灶位置难以行 RFA 的患者[9,10]。
巴塞罗那临床肝癌分期 (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC) [11]广泛应用于欧洲跟美国的 HCC 治疗[图1]。欧洲肝病研究协会 (EASL) 跟美国肝病研究协会 (AASLD) [12]指南支持 BCLC 分期系统有利于评估预后及计划治疗。
图1. 欧洲肝病研究协会 (EASL) ;欧洲癌症研究与治疗组织 (EORTC)。EASL-EORTC 肝细胞肝癌治疗临床实践指南。巴塞罗那临床肝癌分期系统及治疗策略 (BCLC),2011 年最新版。
在亚洲,肝功能欠佳的晚期肝癌患者中外科切除术的运用更为激进。图2显示日本肝病协会 (JSH) 于 2010 年更新版提议的基于共识的临床实践指南[13]。香港肝癌 (HKLC) 协会新近发布的分期及治疗分配体系确认了对属于 BCLC 中期及晚期的肝癌患者实施的治疗较 BCLC 分期的推荐治疗更为激进[图3. 14]。
图2.日本肝病协会 (JSH) 提议的基于共识的 HCC 治疗流程图 2010 年修订版
附注:
*1 = 当肝外转移非为影响预后的因素时,就像肝外转移为阴性那样采取治疗方案。
*2 = 索拉非尼是此种病情标准化治疗的首选。
*3 = 根据日本循证临床实践指南,推荐对乏血供结节密切随访观察。不过,局部射频消融术用于下列病例:(1) 结节病理诊断为早期 HCC,(2) Gd-EOB-MRI 显示结节摄取降低,或(3) CTAP ( CT 动脉门静脉造影) 显示门静脉血流减少,原因为已知这些结节通常会进展为典型的晚期 HCC。
*4 = 当无手术切除指征时,即使对直径超过 3 cm 的 HCC 结节也常用 TACE 与射频消融术的联合治疗。
*5 = TACE 为此病情的一线治疗。对 TACE 难治性病人推荐运用内植性肝动脉灌注化疗。治疗方案通常为低剂量 FP (5-FU + CDDP) 或动脉内 5-FU 灌注联合系统性 IFN 治疗。肝功能为 Child-Pugh A 级的 TACE 难治性病人可选择索拉非尼 (Sorafenib) 治疗。
*6 = 有时在结节数量大于 4 时仍然手术切除。而且消融和 TACE 结合治疗。将 c-TACE 用作初始治疗时,应力求完全缓解,并监测肿瘤复发。以前一系列研究证明 TACE 治疗早期 HCC 后的总生存率近似于外科切除术[16,17],Yang 等上述结果与此一致。
*7 = 米兰标准:肿瘤结节直径 ≤3 cm 且结节数目 ≤3;或孤立性结节 ≤5 cm。对频繁复发的 HCC 病人,即使肝功能良好 (Child-Pugh A/B) 有时也可考虑肝移植。
*8 = 对 Vp3(门静脉初级分支受侵)或 Vp4(门静脉主干受侵)的 HCC 病人,推荐运用索拉非尼和肝动脉灌注化疗。
*9 = 当门静脉最低限度受侵时,诸如 Vp1(门静脉三级或更外周的分支受侵)或 Vp2(门静脉二级分支受侵)时,常用外科切除和 TACE 治疗。
*10 = 在无肝移植指征,无肝性脑病,无不可控性肝脓肿,无低胆红素水平 (<3.0 mg/dl) 的情况下,即使对 Child-Pugh C 级的病人也应采取局部射频消融术或亚段 TACE。然而,因无 Child- Pugh C 级病人生存获益的证据,这只能视作一种试验性治疗;尚需阐明该问题的前瞻性研究。即使在 Child-Pugh A/B 级病人中,相对年轻的病人或根治性治疗后的早期复发 HCC 有时也采用肝移植。
图3. 香港肝癌治疗方案 (HKLC)。EVM (extrahepatic vascular invasion/ metastasis): 肝外血管侵犯/转移。早期肿瘤:≤5 cm,≤3的肿瘤结节,无肝外血管侵犯;中期肿瘤:1)≤5 cm,或 >3 的肿瘤结节,或有肝外血管侵犯,或 2) >5 cm,>3 肿瘤结节且无肝外血管侵犯;晚期肿瘤: 1) ≤5 cm, >3 肿瘤结节且有肝外血管侵犯, 或 2) >5 cm, >3肿瘤结节和/或有肝外血管侵犯, 或 3) 肿瘤扩散。
近来 Yang 等作者比较了肝癌切除,RFA 及传统 TACE 于长期生存方面的疗效[15]。他们发现在小于 3 厘米的单结节型 HCC 且无血管侵犯的患者中,如患者的基础肝功能接近,则传统 TACE (c-TACE) 与肝癌切除、RFA 术后的患者 5 年总生存率没有区别。此外,虽然部分患者需要重复治疗,但初始治疗为 c-TACE 的大多数患者可达完全缓解 (complete response, CR);而完全缓解是生存的一个独立预测因素之一。将 c-TACE 用作初始治疗时,应立求得完全缓解,并监测肿瘤复发。以前一系列研究证明 TACE 治疗早期 HCC 后的总生存率近似于外科切除术[16, 17],Yang 等上述结果与此一致。
2. 动脉栓塞化疗 (TACE) 操作流程
依据 AASLD [12] 和 EASL [11]发布的指南,HCC 患者无手术、肝移植或消融术适应症时,如无血管侵犯或肝外扩散,推荐 TACE 为一线治疗。
肝肿瘤 TACE 包括下列步骤:
(1)评估门静脉通畅性
(2)肝血管造影术评估肝动脉解剖及其可能变异
(3)确定肿瘤动脉血供
(4)识别治疗过程中需避开的动脉,诸如胃右动脉和十二指肠上动脉
(5)确认门静脉开放性或有门静脉癌栓时经侧支循环入肝的血流
在 TACE 之前,进行一次细致的血管造影术以查找定位所有的肿瘤动脉血供,其中包含任何可能存在的肝外动脉肿瘤血供。置入导管后,注射任何化疗药物前进行一次动脉造影以确定血管解剖至关重要。这种超选择性造影可能显示腹腔动脉或肠系膜上动脉造影未显现的结构,如胆囊动脉、胃右动脉、起自治疗的肝靶动脉的镰状动脉;或可显示导丝诱发的靶动脉痉挛。TACE 操作目的在于完全阻断肿瘤血供分支,检查瘤体的肝外侧支动脉血供必不可少。包膜下肿瘤或外生型肿瘤的肝外侧支动脉血供更常见。随访 CT 扫描中如发现存活肿瘤的周边部分,应注意观察有无此类动脉;原因是肝脏解剖紧邻横膈,横膈血供可以直接供应到肝脏,右膈下动脉是最常见的侧支循环。对出现肝动静脉短路 ( AV 短路) 的病人可实行改良式 TACE,运用明胶海绵栓塞或球囊阻断肝静脉[18]。
随机临床试验 (randomized clinical trials, RCTs) 显示在生存改善方面阿霉素和其他药物如顺铂或表柔比星 (epirubicin) 无明显差异,至今并无证据表明任何单一化疗药物超越其他药物,或多药联合化疗优于单种药物化疗[19] 。
TACE 并非早期肝癌的推荐一线治疗, 因超早期 HCC 血供并不丰富,其主要血供来自门静脉[20] 。
一个疗程传统 TACE 后患者完全缓解很罕见,应固定治疗间隔或根据治疗后反应安排多个疗程[21]。大多数复发的肿瘤由邻近段支动脉供血[22]。每 3-8 周评估一次患者。如横断面图像观察到显示肿瘤活性造影增强区域,则追加 TACE 疗程。根据肝动脉解剖,整个治疗一般需 2 到 4 个疗程。
英文原文链接:http://www.thecjcr.org/article/view/6219/6962
译者|邓敏
审校|王毅翔 (Yì-Xiáng J. Wáng) ,AME 出版社 Quantitative Imaging in Medicine and Surgery (www.amepc.org/qims) 杂志主编,香港中文大学医学院副教授

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