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罗国帅 三甲
罗国帅 主治医师
天津市安定医院 普通精神病科

难以诊断的长期强迫症1例

患者女,39岁,未婚,中专,无工作

主诉:自语自笑、生活懒散20年,伴冲动、反复洗手加重1年

现病史:患者从1998年无明显诱因出现愣神,偶尔自语、自笑,沉默寡言,平时与父母基本无交流,不干家务活,长期不洗澡,不知道换洗衣物,长期穿着吊带背心和裤衩在家呆着,不让家人进她的屋子,不开门,不开窗,总是挂着窗帘。家里来了人也不打招呼,故意躲着。脏袜子攒了十几双也不让家人洗,进食无规律,一天基本就吃一顿饭,长期在家不与外人接触,家人问她吃饭或关心一下,就大发脾气、砸东西。1年后病人到邻居家开办的幼儿园帮忙,做简单的杂务,去了10天左右不去了,回家后开始出现反复洗手。由于家人不忍心其住院而长期没有让其到精神病院诊治,病情持续加重。近1-2年症状明显加重,仍表现为自语自笑,长期呆在屋里不出门,不注意个人卫生,反复洗手。患者每天凌晨4-5点睡觉,早上11点左右起床,起床就开始洗手,每次洗2-3个小时,2点半后开始冲洗厕所,3点半后回到厨房继续洗手,洗1个多小时,吃过晚饭后继续洗手、冲厕所,晚上10点以后在屋子里不停地拿卫生纸擦手,擦完一段时间后就必须将纸扔到楼下垃圾桶里,即便是大冬天的夜里也是穿着背心裤衩出去扔纸,每两天就要用掉一大包纸。不敢用手碰门把手,用胳膊肘开关门,冲厕所都先把按钮反复擦干净后再垫着一张纸去按按钮,任何衣物掉到地上就重洗,规定家里人在固定的时间才能上厕所。今年大年三十哥哥嫂子来家里做客,由于病人限制家人去厕所的时间,父亲想要在非固定时间上厕所,病人因此向父亲大发脾气。此次患者在住院当日无故再次提起年三十父亲上厕所的事情,指责父亲,并且看到父亲看她就责问父亲为什么看她,发脾气,砸家里的东西,家人无法护理,为求进一步系统治疗送住我院。发病以来,饮食、睡眠差,大小便正常,有冲动、毁物行为,无自杀、外走行为。天津市安定医院普通精神病科罗国帅

既往史:既往体健。

个人史:病前性格:内倾,不爱说话。学习成绩一般,一直无法胜任工作,长期呆在家中基本不出门,无任何朋友,人际关系差。无烟酒不良嗜好,无婚育史。

家族史:两系三代中无神经精神病史。

补充病史:原病史由其继父提供,基本可靠但欠详细,其后家属补充病史如下。

患者亲生父亲是北京人,在其母怀孕5个月时出轨一个带有三四个孩子的离婚女人,患者出生地是北京,父母在其母亲怀孕期间离婚,其后患者母亲将其带回天津抚养,但随后不久其母亲被分配到山西“上山下乡”,5岁前基本是由姥姥独自带大,对其宠溺、骄纵。5岁后母亲回到天津,随后认识现在的继父并结婚。继父性格温和,文化水平较高,带有一个比她大的男孩。其母亲对患者心怀愧疚,继父总害怕对患者不好让其受到伤害,所以对她极为宠溺,要什么给什么,想做什么都顺着她的心意。患者内向、敏感,曾长期对“为什么父亲与哥哥与她姓的不一样”而自卑。患者幼年发育不详(因姥姥已经过世而无法详细提供),上学时学习成绩一般,同学关系尚可。但上了中专后刚两年(学期四年)就辍学不上了,可能原因是当时她有次夜里回家晚了,被母亲打了一顿,她大发脾气,在家里砸东西。但辍学的具体原因不明,父母称“不敢问她”。从那时候开始发现患者行为有些古怪,每天在厕所2-3个小时不出来,但是当时对患者的行为父母“不敢过问”。

患者家境一直较好。辍学后患者父母曾托亲戚朋友给患者找工作,但是患者一直没有去,最后找到邻居开办的幼儿园去帮忙,每天去做一些简单的工作,比如打打杂做做卫生。但是上了10多天的班患者就不去了,具体原因患者没说,其父母也未仔细过问。从那时候开始患者就一直呆在家里,基本不出门,每天做的做多的事情就是洗手、冲洗厕所。家人从那时候(20年前)就知道其行为异常,但是因为“不忍心让她住院受罪”,所以一直虽有带她到精神病院诊治的想法,但是却从没行动。又“害怕她这个样子出去工作挨欺负”,所以再没有让患者出去工作过。

患者近两年的症状加重,除了表现为反复洗手、擦手、冲洗厕所、脾气大外,还存在极为固定的生活规律,每天到了某一个时间点就必须做固定的事情,否则就大发脾气:早上11点左右起床,然后穿着吊带背心就拿着衣服到楼道里去抖,抖半个小时左右的衣服后回到家里开始洗手,洗两个多小时到2点半开始冲洗厕所,冲洗一个多小时到3点半后回到厨房继续洗手,洗1个半小时,在5点吃饭(每天就只吃这一顿饭),吃过饭后继续洗手、冲厕所,重复洗手、冲厕所到晚上10点,然后在屋子里不停地拿卫生纸擦手,擦1个小时后必须将纸扔到楼下垃圾桶里,晚上11点上床睡觉。

患者2-3天出一次门,出门主要是骑自行车到菜市场买卫生纸和肥皂。患者平均每2-3天用掉一块肥皂,每2天用掉一大包纸。每个月家里的水费500-600元。

其父亲每天下午2、3点钟要去菜市场买菜做饭,出门前每次都问患者要吃点什么、给她买回来。患者如果说买什么,就必须买什么;说买多少,就必须买多少。比如病人说“买两个烧饼”,如果其父买了三个,她就大发脾气,反复责问其父到底为什么要买三个烧饼。其父亲无论怎么解释,比如说“多买一个怕你饿”或“多买一个我吃”,患者都听不进去,还是要不停地反复追问。

患者在家时有些行为古怪而难以理解,比如患者每天都对着镜子拿剪刀剪自己的头发,将头发剪得特别短特别难看她也毫不在意。虽然每天反复洗手,但是十几天不洗澡、不换衣服,脏袜子十几双积攒了十几双不洗,也不让家人洗,邋遢,不修边幅,一年到头基本上都是穿着吊带背心和短裤。从不干任何家务,家属解释原因是“患者从小就极为懒惰,父母也宠她,不让她干任何活”。对父母冷漠,毫不关心。父母哥嫂对她的关心爱护,患者回应冷淡,甚至怀有很强的敌意,严重时言语攻击。极其孤僻,20多年不出家门,也没有任何朋友。虽然不抵触,但从不跟任何外人接触。从小到大没谈过恋爱,近20年在恋爱婚姻方面从没有任何要求,家人“也不敢给她提结婚的事情”,“她这个样子,也不敢给她介绍对象认识”,所以一直未婚。

入院初步诊断:单纯型精神分裂症

最后诊断:强迫症

考虑:患者入院时考虑精神分裂症,主要考虑患者长期以社会退缩、孤僻懒散的阴性症状为主,发病前有自语情况,强迫行为发生在后,虽然具有强迫症状群,但患者的强迫行为表现不典型,强迫行为有很强的荒谬性,患者对强迫无自知力,同时不具有反强迫——虽然反强迫已经不是诊断强迫症必须症状,所以考虑精神分裂症。入院后精神检查未查及明显的精神病性症状,对答切题,知情意基本协调,无法支持精神分裂症的诊断。另外从疾病的发展转归考虑,如果20年左右的分裂症病史,认知能力、社会功能损害可能会更加严重。患者入院后经过氟伏沙明抗强迫治疗后,强迫洗手较在家时明显减轻,但仍然表现怕脏、仪式动作。回答医生问诊时,说谎、否认、避重就轻,试图掩盖自己的症状。

通过与单纯型精神分裂症及分裂型人格障碍的鉴别后,最终诊断为强迫性障碍

真诚赞赏,手留余香
罗国帅
罗国帅 主治医师
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