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董月青
董月青 副主任医师
好大夫工作室 神经外科

昏迷病人的促醒方法

随着神经重症技术的进展很多严重脑损伤的患者经抢救得以存活,但是却陷入长期昏迷的状态,长期卧床、气管切开、鼻饲管和尿管的护理增加了家庭和社会的负担。慢性昏迷的患者在病情平稳后,进入一个各个学科没有针对性治疗方法的尴尬局面,神经科、康复科和高压氧都在收治这样的患者,但是却缺乏有效的治疗手段。为此,我们率先在国内成立了植物人促醒-康复中心,争取让脑昏迷患者得到及时得到救治,让成为植物人的患者能够渐渐苏醒。我们救治处于生命边缘的昏迷患者,与家属共同努力促醒昏迷的患者,使得患者早日清醒,拔除体内的各种管道,最终走向康复。好大夫工作室神经外科董月青

图1:我们的治疗是把患者引导到红色箭头指引的方向,最终使患者能够达到生活自理;而不是拖延治疗患者陷入一种永久植物状态中,最终走向死亡。

脑昏迷救治有以下方案和程序:

(一)、脑昏迷急性期的救治期:重型颅脑创伤、大量的脑出血、脑梗塞、心肺复苏后缺血缺氧性脑病或中毒等因素都可导致重度昏迷,在此阶段患者表现为心跳、血压等生命体征的不平稳,颅内高压,瞳孔散大,尿崩症,肺部感染等,生命危在旦夕,需要呼吸机辅助呼吸和维持生命体征的平稳。这一时期最为危险,需要在监护室内进行监护治疗。这一时期的治疗措施如下:

1、维持生命体征的平稳

2、快速脱离呼吸机,让患者自主呼吸恢复;

3、依据脑水肿和颅内监测的情况,实施相应的降颅压治疗。如应用20%的甘露醇和速尿脱水,如果发生脑疝,需要及时清除血肿,行标准大骨瓣减压。

4、处理并发症的问题:脑昏迷患者都会导致严重的并发症,如肺部感染、消化道应激性性溃疡、尿路感染、深静脉血栓。并发症可以单独出现也可以几个同时出现,要求参加救治医生有全面系统的知识面对每一个的并发症,并做到积极的预防,减少死亡的发生。我们管理着大量的昏迷患者,必须本着极端负责任的态度来管理患者,全面的思考每一位患者并发症的原因,各个击破,才能走入下一步的治疗。

(二)、植物人药物和康复治疗过程:

经过积极的抢救治疗,存活下来的患者可能会进入一个慢性昏迷的阶段,这是已经转入神经科普通病房,或康复病房,进行着针灸、理疗和高压氧等康复治疗。

脑创伤患者3个月后,缺血缺氧性脑病1个月后即进入植物状态,也就是是我们常说的“植物人”。这一过程漫长而见效慢,很多患者的家属处于焦虑状态,感觉病人已经能够“睁眼和闭眼”不知道为什么还不醒?从我们的临床经验看,不醒的患者有许多原因,也并非所有的植物人不能被唤醒。

        1、原因之一,患者并非是植物人,而被错认为是植物人。临床上会出现如最小意识状态或闭锁综合征的患者,临床表现和植物人表现类似,但是却有着良好的预后。我们通过神经影像和电生理能够发现这些患者存在意识,正确的治疗患者能得到良好的康复。

举例说明,我们曾经碰到两个脑室出血的患者,1男,1女,年龄相仿,我们在床旁检查的结果都是植物状态,但是我们电生理和神经影像学的检查却否定了我们的诊断。

图2:两名丘脑出血破入脑室的患者。临床都表现为植物状态。

图3:上肢体感诱发电位(SEP),患者1的一侧电位缺失,一次波幅很小;患者2两侧皮层波几乎正常,说明双侧皮层的电生理活动正常。

图4:两名患者双侧脑干诱发电位的比较,也是患者2的更好一些。

图5:比较了两名患者的PET-CT,患者同种红色区域是被抑制的区域,患者1的整个大脑皮层都受到抑制;而患者2只是局部受到抑制。

由此我们得出结论,患者2并不是一个植物状态。经过我们“高颈段脊髓电刺激”治疗,两名患者的预后是存在明显差异的。

图5:患者1,治疗5个月月后患者虽然出现了明显的哭、笑等反应,但是患者并没有完全清醒。

图6:患者2,手术后3个月,我们去家中随访和调试电极,患者已经能够自主吃饭,行走,日常生活基本能够做到自理。

所以我们要正确的认识患者所处的昏迷状态,很多患者因为没有被发现意识的变化而错失了治疗的机会。很是可惜。

2、原因之二、明确昏迷促醒的流程。很多患者家属,遇到这类患者,不知道应该怎样简单,快捷、有效地进入脑昏迷的救治和植物人促醒的流程。造成很多患者虽然有了最小意识状态,但是不知道进一步怎么治疗。怎么缩短患者的就医路程呢?

我们中心自创立开始即检查促醒和康复一起抓,两手都要硬的指导方针。因为患者的清醒或促进康复的进展,而康复亦可以进一步促醒患者,我们不能得到一个清醒的废人,而是要患者清醒康复后进入一个生活能够自理或参加简单工作的状态。

植物人的康复治疗项目:坐立、脚踏车、针灸按摩、肢体功能训练、脑康复治疗、微波治疗肺部感染、中频电刺激、吞咽训练、语言训练、胸压、腹压增加免疫力运动、足底按摩、气泵肢体静脉血栓治疗、站立床,手摇奖运动等等。

植物人的并发症要针对以下的调整治疗:肺部反复感染,肺纤维化、气管食管漏、长期低热不退,哮喘、褥疮、咬牙和磨牙,吞咽不能,口水呛咳、知觉痛觉感觉听觉恢复,没意识没语言,抽搐、肌张力僵硬、关节畸形、鸡肉挛缩、爪形手、足下垂、肢体屈曲内旋。

3、原因之三,没有认识到现代医学技术的进步带给我们促醒手段的进步。

高颈段脊髓电刺激和脑深部电刺激的应用:脑起搏器和脊髓起搏器是一种通过电流来调节神经,激活神经环路或网状上行激活系统,增加脑流量的一种现代治疗手段。国外一名长期植物人患者家属的要求,安装后患者逐渐清醒了,才列为新的促醒项目。而在脊髓电刺激在日本得到了推广。人脑和脊髓起搏器的出现是高科技发展改变的医学,使植物人促醒有了新的治疗手段,但是也有需要研究的问题,比如,做人脑起搏器的时间窗口?人脑起搏器治疗的年龄段?等等。2015年,在Neurosurgy杂志上,美国、意大利和比利时的研究专家对植物状态和最小意识状态的患者治疗或发现所有的患者出现了神经电生理和临床症状好转的表现。我们在国内率先推出应用此方法治疗植物状态患者,并发表在中华神经外科杂志上,促醒率在60%。

图7:脊髓电刺激示意图,将电极植入到椎管内,刺激患者清醒。

图8:脊髓电刺激术后复查,电极位于高颈段,颈2-4节段之间。

图9:手术前后患者脑代谢的比较可见代谢明显增加。橘红色和红色为代谢增加区域。

总之,在昏迷促醒的临床过程中,我们发现植物人促醒是一个漫长而艰巨的工作,患者随时在治疗过程中,会出现病情的恶化,因此我们需要谨慎安排好每一步的治疗项目。另外随着医疗技术的进步,我们促醒一部分植物状态和大部分最小意识状态患者是可行的。促醒和康复相结合治疗慢性昏迷患者,使他们早日恢复意识和语言,从返社会。

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