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原创 如何区分植物状态和最小意识状态

董月青 副主任医师 好大夫工作室 神经外科
2017-07-11 2069人已读
董月青 副主任医师
好大夫工作室

关键词:植物状态,最小意识状态,昏迷促醒,临床评分

植物状态为一类特殊的意识障碍,其提出至今已有40年的时间。与昏迷不同,处于该状态的患者表现为认知损害,但觉醒是保留的。表现为能够睁眼,保留睡眠–觉醒周期。2009年有学者才提出以"无反应觉醒综合征(UWS) "来替代植物状态这一概念,目前欧洲意识障碍工作组已经通过了该提案。好大夫工作室神经外科董月青

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图1:觉醒和认知的神经解剖基础。红色区域是觉醒的神经解剖基础,蓝色部分为认知的神经解剖基础。

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图2:患者中脑网上上行激活系统损伤,导致患者持续的昏迷。

随着对于VS研究的深入,提出了最小意识状态(MCS)的概念,VS和MCS两者无论从临床表现、病理生理和预后方面都存在明显的差异。MCS出现于昏迷或VS的意识复苏过程,可能是意识状态的终点亦或是日后进一步复苏的过度。对于临床上表现不一的MCS,有学者提出还需要进一步细化,对于那些表现出能够遵循指令、表现出可理解的言语、使用手势或言语表达是或否的患者,划分为MCS+;对于那些仅显示低级的非反射性行为的患者,划分为MCS–,表现为:眼球追踪、对伤害刺激的局部定位、偶发的行为,如:对于情感刺激出现适当的哭/笑。

在判断意识存在与否时,行为学的评估是临床上最常用的,其具有低成本和使用简易的优点。行为学的评估需在患者处于觉醒周期进行,需要指出的是,在进行评定前务必排除干扰因素:尽量保证生命体征正常,生化检查正常,水电解质代谢正常,颅内压正常。排除镇静剂、肌松剂、抗惊厥、抗癫痫、抗精神药物等对意识的影响。同时,应当注意感觉缺失、运动障碍、失语、失用、伴发抑郁等均可对意识障碍的评定造成影响。

2010年,美国康复医学会的意识障碍工作组完成了对意识障碍患者行为量表基于循证的回顾。13份符合回顾标准的量表在其VS、MCS、EMCS的区分能力、诊断的准确性及预后判断的效度等方面进行评估。其中6份量表结果较为可靠,分别为改进的昏迷恢复量表(Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R)、感觉模式评估和康复技术量表(sensory modality assessment and rehabilitation techniques, SMART)、西方神经感觉刺激参数量表(western neuro sensory stimulation profile, WNSSP)、感官刺激评测量表(sensory stimulation assessment measure, SSAM)、Wessex脑损伤量表(wessex head injury matrix, WHIM)、意识障碍量表(disorders of consciousness scale, DOCS)。6份量表中又以CRS-R可接受性最高,其由听觉、视觉、言语和运动功能以及交流和唤醒度6个子量表构成。

国内学者对意识障碍评估量表有效性的比较结果为:CRS-R用来评估意识障碍,可信度最高。CRS-R可评估微小意识保留的患者,对于评估植物状态、MCS行之有效。

我国的持续植物状态疗效临床评分量表(2011年修订版),即可用于意识评估又可用于治疗评估。其由肢体运动、眼球运动、听觉功能、进食和情感构成,每个子量表分为5个等级,最高分4分,总共6个子量表。目前对于其信度和效度的检验正进行多中心研究。

在CRS-R中,视觉子量表被认为敏感性最高。眼球追踪,需要使用较显著地刺激去评估,而镜子是测试视觉追随的最好工具。对于视觉固定,近年来发现至少在缺氧性脑病患者中,视觉固定不是意识的标志。此外,支配眼外肌的神经(如:动眼、外展、滑车神经)发生损害,造成上睑下垂、斜视和复视,可使眼球追踪和视觉定位的评估复杂化。在某些情况下,患者可能因为复视而在视觉评估时不自主的闭上一只眼睛。有时眼睑痉挛也有可能导致患者无法通过睁闭眼来进行交流。上面的事实说明,中枢和外周源性的感觉障碍(源于大脑的损害或颅神经的麻痹导致的失明或失聪)可能导致对于意识障碍患者评估的误诊。有证据显示有5%的患者在颅脑外伤导致的意识障碍伴有失明。

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图3:视觉追踪。

还有的问题是在对于不能交流的患者进行伤害体验评估时,临床特征(如痛苦表情)常常被认为是一个行为学的标志,而根据PVS多学科工作组的诊断标准,这些临床体征不能作为意识存在的标志,这也是值得进一步研究的方面。另外,对于气管切开的患者如何评定,虽然目前的量表做出了一些考虑和处理,但气管切开患者的语言项难以评定,或被评为最低分,并不能反映患者的真实病情。结

从MCS提出后,这十余年对于VS和MCS的研究取得了可喜的成果。但同时也要看到还有大量的工作需要完成。

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