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董月青
董月青 副主任医师
好大夫工作室 神经外科

从昏迷到植物状态和最小意识状态的过程

昏迷简史

昏迷促醒-康复中心 董月青主任

关键词:植物人 昏迷 最小意识状态 脑外伤 功能神经影像 好大夫工作室神经外科董月青

上个世纪50年代,人造呼吸机的使用使得很多严重TBI患者能够存活,并且提出根据脑功能来重新定义死亡的标准。同时导致一些患者从昏迷中清醒,表现为能够睁眼/闭眼,但是却没有意识行为指证和交流的能力。1972年Jennet 和 Plum 把这种重症监护人为制造的“产品”称为“植物状态(Vegetative state, VS)”。患者表现为只是存在残余的自主神经功能,如睡眠觉醒周期、呼吸、消化和调节体温的能力。持续植物状态(Persistent, PVS)指的是这种状态时间超过一个月。1994年一项回顾性的研究确定了不可逆的植物状态的时间界限,即永久植物状态(permanent, PVS)[1].。因为持续植物状态和永久植物状态的英文缩写都是PVS,常常导致一些认证的混淆。最近一些医生应用一个更具描述性和中性的词汇“无反应清醒综合征(unresponsive wakefulness syndrome, UWS)” [2].来替代植物状态。然而一些作者认为UWS缺乏机制的解释,并且可能在一些植物状态患者重新出现明确认知功能的情况下,还需要再定义一个新的综合征,这样两者之间会出现内容上的冲突。2002年出台了最小意识状态(Minimally consciousness state, MCS)临床准则[3]。MCS最开始1995年被称为最小反应状态(Minimally responsive state, MRS),他把出现一系列认知行为的患者从广泛的严重残疾这一大类中分离出来。

近15年来,功能影像的进步正在逐渐改变着我们对昏迷和慢性意识障碍的认识深度和范围。当我们认为一些植物状态患者将来会一直保持这种状态的时候,实际上很多患者已经进入MCS[4]。MCS定义来自于10年前,但是至今仍有很多作者质疑将MCS从VS中分离出来的必要性,认为两者受损脑组织的修复是没有希望的。这种认为VS和MCS存在共性的作者其实是没有遵循严格的MCS定义,MCS明确定义了这部分患者,并且他们都不符合VS的诊断标准。最近的研究显示把VS和MCS区分开是十分重要的,因为功能神经影像技术研究显示两者在残余大脑处理过程、意识感知和预后等方面都存在明显的差异[5、6]

由于MCS临床表现复杂,而被进一步分为MCS+和MCS-。MCS+表现为更高水平的行为反应,如遵循命令做出动作或对语言内容做出特异反应;MCS-表现为低水平的非反射行为,如视觉追逐、疼痛定位或对情感刺激产生微笑[7]。在出现MCS后,很多患者至少在最初阶段的认知功能在神经心理测试能够检测到的范围以下,这一阶段被称为“混乱状态”,需要设计定量的行为指标才可能识别这一特殊群体。然而明确MCS和混乱状态的界限,目前还很难做到。

 最后我们改进了一个词汇叫“功能闭锁综合征(functional locked-in-syndrome)” [8],患者表现为大脑功能和行为反应的明确失联,即患者保存了只可被神经影像技术检测到的、较高的认知功能,而床旁检查患者的运动功能却非常有限。这些患者不是通过语言,也不是通过手势,而是通过神经影像或脑电图的信号进行连贯和可靠的交流。

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参考文献:

1.        The Multi-Society Task Force on PVS, 1994. Medical aspects of the persistent vegetative state (1). N. Engl. J. Med. 330, 1499

2.        Laureys, S., Celesia, G.G., Cohadon, F.,et al. Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Med. 2010.8, 68

3.        Giacino, J.T., Ashwal, S., Childs, N.,et al. The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. Neurology 2002. 58, 349–353.

4.        Monti, M.M., Laureys, S., Owen, A.M., The vegetative state. BMJ  2010a. 341, 292–296.

5.        Rodriguez Moreno, D., Schiff, N.D., Giacino, J., et al. A network approach to assessing cognition in disorders of consciousness. Neurology 2010. 75, 1871–1878.

6.        Vanhaudenhuyse, A., Noirhomme, Q., Tshibanda, L.J., et al. Default network connectivity reflects the level of consciousness in non-communicative brain-damaged patients. Brain 2010. 133, 161–171

7.        Bruno MA1, Majerus S, Boly M, Functional neuroanatomy underlying the clinical subcategorization of minimally conscious state patients. J Neurol. 2012 Jun;259(6):1087-98..

8.        Giacino, J.T., Schnakers, C., Rodriguez-Moreno, D.,et al. Behavioral assessment in patients with disorders of consciousness: gold standard or fool's gold? Prog. Brain Res. 2009. 177, 33–48.

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