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董月青
董月青 副主任医师
好大夫工作室 神经外科

昏迷促醒的前期准备-“修补颅骨和分流脑积水”


昏迷促醒的前期准备颅骨缺损修补和脑积水分流好大夫工作室神经外科董月青

昏迷促醒中心    董月青主任  

          关键词:颅骨修补 脑积水 昏迷 昏迷促醒 脑外伤 分流手术 缺血缺氧性脑损伤

很多脑外伤或脑出血的患者因为病情危重,颅内压高,需要去骨瓣减压,经治疗,命保住了,但是却留有颅骨缺损,也就是少了一块颅骨,我们在日常生活中可能在大街上也会碰到这样的人,脑袋洼下区一大块,还在行走,如果晚上看到,那一定会使没有学医的观众很惊诧!

                                              颅骨缺损-总会.jpg

惊诧之余,就问了,缺这样大的一块头盖骨,会对他们生活产生怎样的影响呢?在我们昏迷促醒中心,经常会碰到家属问病人没有清醒还用不用修补颅骨呢?其实除了美观外,颅骨缺损会对病人神经康复产生重要的消极影响,医学上叫皮瓣下沉综合征。

图片1.jpg

图1:皮瓣下沉综合征形成的可能机理。包括颅骨缺损在大气压的影响下对脑脊液流动、脑血流和脑代谢产生的影响。

第一个问题颅骨缺损的负面影响

病人具体表现为运动(57%)、认知(41%)和语言功能(28%)越来越差。病人没有任何诱因出现康复进程变得缓慢,对环境的反应越来越差,甚至停滞不前时要考虑到这种综合征的可能。用通俗的话讲,就是病人越来越蔫了,不像平日那样多活动和说话,精神也越来越无精打采,这是就要注意了。

第二个问题就是用不用修补?

我们昏迷促醒中心都是收治的最为严重的颅脑创伤病人,很多患者存在颅骨缺损,我们的答案是必须修补,恢复颅骨的完整性。下面我们分析一下颅骨缺损和脑积水与昏迷不醒的关系。

颅骨-脑积水-慢性doc.jpg

图2:颅骨缺损可以导致继发性脑积水,两者与原发伤一起导致了意识障碍,所以颅骨修补好,把脑积水分流后,很大一部分患者可能会清醒。


病例.jpg

3:当时病人很重,包括有脑挫裂伤、硬膜下血肿和弥漫性轴所损伤(DAI)。病人病情危重不得不做手术。做了三次手术,最后病人虽然存活却留下了颅骨缺损和脑积水,这样复杂的病人并非不可治疗,正确的识别,制定正确的处理方案。最终病人清醒出院了。

针对这个病人由于缺损面积大同时存在脑积水,我们的策略是先修补一侧同时行腰大池-腹腔分流治疗脑积水,二期再修补另外一次,这样避免了手术创伤过大、手术时间过长对病人造成的损伤,同时也可以观察一侧颅骨缺损区对分流治疗脑积水的反应,这是最佳的治疗方案。

病人手术中出血较少,术后平稳,无手术并发症,引流管通畅,碰触的脑区变软甚至塌陷,为我们再次手术创造了机会。后来又行了第二次修补,手术后患者的反应印证了我们手术前的判断,病人反应更加灵敏了,眼神更加灵活,肢体活动增多,原来肌张力很高,活动很差的肢体,也在变得柔软和灵活。出院的时候就清醒了。

正确的识别和治疗脑积水

    2020年1月在《临床神经外科杂志》上发表了董月青主任的“慢性意识障碍伴发脑积水的临床特征与疗效分析”的论文。回顾性分析120例慢性意识障碍患者中43例患者(35.8%)被诊断为脑积水接受了分流手术治疗。结论:慢性意识障碍患者继发脑积水起病隐匿,无特殊临床表现;在影像学方面需与脑萎缩导致的脑室扩张鉴别。分流手术能在很大程度上改善脑积水的临床预后。

脑损伤后脑室会出现慢性进行性扩张是公认的临床特征,有些人认为脑室扩大是严重创伤性脑损伤急性期后的常见表现,发生率在30%到86%之间,而我们纳入的患者均为超过28天的慢性意识障碍患者,病人均有不同程度的脑室扩大。但是脑室扩大并不一定就是脑积水。颅脑创伤患者只有13.7%的脑室扩大患者存在脑积水。

第一个问题:正确识别脑积水,脑室扩大不一定就是脑积水,并不一定需要做分流手术。

进展性脑积水组图.jpg

4:患者心跳呼吸骤停后缺血缺氧性脑损伤导致脑萎缩伴有脑室进行性扩大,患者从2018.07.28日发病脑室进行性扩张,只是一种萎缩性的扩张,不是脑积水,因此尽管行脑室-腹腔分流脑室仍然在扩张,没有效果,大家要引以为鉴。

外伤进展性脑积水.jpg

5:创伤性进展性脑积水的进展。患者2018.8.12颅脑创伤,进而行去骨瓣减压术,至术后约1.5个月(2018.9.26)患者出现明显的脑积水表现,表现为意识下降、消化不良和骨窗张力高,头颅CT表现为脑室的扩大和脑室周围间质水肿。术后50天(2018.12.16)患者已经腰大池腹腔分流和颅骨修补,颅内情况稳定,但是脑室并不能回到正常时的大小。

     第二个问题、怎样正确的治疗脑积水?

1、明确脑积水的类型,是进展型还是非进展型。

脑积水分型.jpg

图6:不同的脑积水类型需要不同的治疗方式,错误的选择会带了严重的后果。

2、分流手术前的准备

脑积水的诊断.jpg

7:只有患者存在脑积水症状、影像学和腰穿放液后,完全符合脑积水的诊断后我们才诊断为真正的脑积水,进行分流治疗。

很多研究都证实分流手术是一种广泛应用并且有效的治疗方法。在这一过程中,去骨瓣减压术后的患者进行分流手术治疗是一个很难解决的问题。分流术与颅骨成形术是否同时进行?去骨瓣减压可能导致神经功能缺损,称为“皮瓣下沉综合征”或“Trephine症状”,这是由于中线移位和在正常大气压力下CSF过度引流所致。过度引流可以加重皮瓣下沉综合征,并且过早的分流手术可能导致感染的高风险有关。应根据不同的临床情况选择治疗顺序,否则会出现严重的后果。

总结一下,首先对于严重的脑损伤,首先要查明病人的意识状态,而不是乱给扣上“植物人”的帽子,进而放弃治疗。另外病人存在的颅骨缺损和脑积水等继发性损伤,要消除后再去评估,不然会得出错误的诊断,影响治疗。第三、昏迷促醒的手段很多种,依据病人不同的情况,具体实施,不可盲目。


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