癫痫导致皮层萎缩昏迷不醒的迷走神经刺激治疗

局灶性癫痫导致患者皮质进行性萎缩

董月青主任的昏迷促醒中心

这是发表在权威杂志JAMA Neurology 上的文章。

目前认为癫痫是一种静止性疾病，还是进行性疾病仍有争议。本研究证实局灶性癫痫患者会出现进行性皮质变薄，这种萎缩并不不同于正常老化引起的皮质变薄。

文章得出以下结论：

1、研究证实局灶癫痫导致广泛、高度显著的进行性皮质变薄超过正常衰老效应，主要涉及双侧颞叶、内侧顶叶和枕叶。萎缩主要发生在癫痫发作后5年中。

图1：癫痫患者与健康对照相比皮层萎缩严重。

我们的体会：我们昏迷促醒中心都是收治的最为严重的脑损伤患者，很多患者都存在癫痫，这种癫痫有时是我们能观察到的，如肢体强直，翻白眼，肢体扭动等；有些家属并不一定很明确，因为动作很小，如一“激灵”，一抖动身体等，因此家属很容易忽视这一问题。癫痫会导致广泛、严重和进行性脑萎缩是。导致皮层萎缩最可能的原因是神经元的丢失，这也就是我们俗话说的“这这人越抽风越傻的原因”，很多家属反应癫痫的孩子跟不上学习了，或者年轻人看看越来越傻了，痴呆了的原因。

图2：2021年初我们收治的一个贵州脑外伤昏迷患者3岁。家属不知道孩子有没有癫痫，只是发现孩子偶尔有一些愣神，但是我们经过长程脑电图的监测发现病人在短短的4个小时内存在37次癫痫的发作。这样频发的发作是导致宝宝不能清醒的主要原因。

2、癫痫病灶的同侧皮质萎缩最为明显，但也超出癫痫灶的范围，通常影响对侧半球。

我的体会：癫痫对大脑的影响超出我们预期，主要表现在对对侧大脑半球和远离部位的影响。进行性萎缩最为明显的在同侧，同时癫痫病灶也波已经超出癫痫的位点，经常累及对侧半球。说明癫痫与整个脑网络的联系超出了传统上把癫痫灶作为关注的焦点。

迷走神经刺激

我们昏迷促醒中心一直在寻求控制癫痫，同时进行促醒的治疗手段。这就是迷走神经刺激治疗。我们中心是全国最早开展此治疗进行昏迷促醒的中心。下面就给大家详细介绍一下。

迷走神经的内脏传入通过孤束到达丘脑、杏仁核和前脑，并通过延髓网状结构到达其他皮质区。刺激迷走神经可以对大脑产生广泛的作用。

图3：迷走神经刺激的促醒机制。

美国食品和药物管理局于1997年批准了癫痫的迷走神经刺激治疗。FDA于2005年批准迷走神经刺激治疗难治性抑郁症。通过慢性间歇性反复电刺激迷走神经直接或间接调节皮质下和皮质脑功能。迷走神经刺激正在被用于治疗老年痴呆症、偏头痛、多发性硬化症和意识障碍。最近对阿尔茨海默氏症患者的研究表明，许多患者在植入器械后要么好转，要么没有下降。

图4：我们促醒中心进行的迷走神经刺激术，手术微创，一般出血在5-15毫升，术后第二天就可以下地，或进行其他康复治疗而不受影响。

迷走神经刺激可通过抑制癫痫发作和减少发作间期放电改善脑瘫患者的认知障碍和生活质量。Kumaria等人提出迷走神经刺激可作为脑外伤的治疗方法。迷走神经刺激可改善脑损伤后的行为和认知恢复。

正电子发射测试（PET）显示迷走神经刺激也会导致脑血流的改变。高水平和低水平的刺激都会增加人类双侧丘脑、下丘脑和岛叶皮质的脑血流量。初步研究的目的是证明，在严重创伤性脑损伤后恢复的意识障碍患者中，通过放置迷走神经刺激器，临床疗效有了客观的改善。

总之，癫痫进行性灰质丢失的研究有助于癫痫的早期诊断，快速治疗，尽早转诊接受手术治疗。给我们昏迷促醒中心的启示就是，在昏迷患者进行意识障碍的评估中，长程脑电图这一项必不可少。对于出现的癫痫要早发现早治疗。而不能把昏迷不醒归咎于脑损伤的严重性，同时要关注癫痫导致的大脑损伤，需要尽早积极治疗。

2021-3-11 晚