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陈前军 三甲
陈前军 主任医师
广东省中医院 乳腺科

如何设计50岁luminalA型乳腺癌内分泌治疗方案

患者提问:疾病:右乳乳腺癌

病情描述:右乳腺癌根治术后,50岁,绝经前,2014年5月20日手术,肿块大小2*2.5,大病理:浸润导管癌二级,ER+>50%,PR+>20%,her-2++(fIsh-),Ki67<10%,清淋巴15颗阴,手术时卵巢囊肿5*3.5cm

希望提供的帮助:陈主任,我是激素替代疗法7个月激发出的乳腺癌, 2014年5月20手术,9月25日Tc方案4个化疗结束,9月28日开始依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸,到今天2015年5月29日己內分泌治疗8个月,手术时子宫肌瘤5*3.5cm,治疗结束后两次复查子宫肌瘤2.2*2.2Cm,陈主任,我这种病理是继续依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸到两年再更换內分泌方案还是现在就更换?若需更换內分泌方案是改成单用托瑞米芬片还是他莫昔芬片?谢谢陈主任广东省中医院乳腺科陈前军

所就诊医院科室:广西区医院 乳腺科

治疗情况:医院科室:未填写
未填写
治疗过程:2014年5月20手术,2014年6月30开始内分泌戈舍瑞林+依思美坦,7月24号追加TC方案4个化疗,9月25日化疗结束,9月28日开始依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸 依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸
医院科室:未填写
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用药情况:服用说明:2014年5月20手术,2014年6月30开始内分泌戈舍瑞林+依思美坦,7月24号追加TC方案4个化疗,9月25日化疗结束,9月28日开始依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸 依西美坦+戈舍瑞林+三个月一次唑来磷酸


广东省中医院乳腺科陈前军回复
您的整个治疗方案,我个人都不是很能接受。

1.手术

疑问:肿块2.5cm,为什么不保乳?是您自己不接受?;淋巴结阴性,为什么不做前哨淋巴结活检,而是腋窝清扫?

2.化疗

答:个人对于您这样的患者可能不会给予化疗。

理由:您的乳腺癌亚型属于luminalA型(ER+>50%,PR+>20%,her-2++(fIsh-),Ki67<10%)。淋巴结是阴性,属于pN0;存在疑问的是肿瘤大小,术中冰冻是:导管内癌伴局部浸润(注,这个词目前不是很规范,规范病理报告是“微浸润”,指浸润性成分最大直径≤1mm,--见2012年《WHO乳腺肿瘤分类标准第四版》),而术后石蜡只报告是“浸润性导管癌”,并未报浸润性成份的最大直径!您的肿瘤临床大小(cT)是2.5cm,即使这个大小全是浸润性,也只是pT2(但根据冰冻病理的报告您的浸润性成份大小绝对是不可能是2.5cm的!)。对于一个pT2N0M0,luminalA型,50岁的患者,绝大多数专家并不认为需要化疗(见2013、2015年《St Gallen早期乳腺癌国际专家共识》)。尤其是您这样冰冻报告是“导管内癌伴局部浸润的患者”(石蜡pT,0.1-2.5cm之间均有可能,如果是≤2cm,就是pT1,甚至可能是pT1a(即0.2-0.5cm)!)。如果是pT1a更没有任何理由给予化疗!

2.内分泌治疗

答:

1)我个人更愿意仅用他莫昔芬(TAM)。如果是pT1N0M0,尤其是pT1/2(即浸润性成份最大直径≤1cm),个人建议5年他莫昔芬可以了。如果不是,个人可能会建议您服用10年他莫昔芬(见ATLAS,aTTom研究),也不反对服用5年他莫昔芬后,如果绝经,改用芳香化酶抑制剂(见B33、MA17、ABCSG6a研究)。

2)但强烈反对您这样50岁低复发风险的患者使用卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂(AI)!尤其是化疗后闭经的患者(一般定义为化疗后停经超过6个月,SOFT研究定义为8个月),您这样的年龄,化疗后闭经的可能性极大(实际情况您未说)。

理由:目前认为需要卵巢功能抑制的人群是:≤35岁的患者或化疗后未闭经的患者(见SOFT试验他莫昔芬组 vs 他莫昔芬+卵巢功能抑制组的比较亚组分析数据)。在卵巢功能抑制基础上,是用AI好还是TAM好?尽管SOFT/TEXT研究联合分析数据提示AI好,但是,对于低危复发风险人群,个人也不建议使用AI,这也是国家专家共识(见2015年《St Gallen早期乳腺癌国际专家共识》投票数据),理由是:疾病本身复发风险很小,这种差异对于低复发风险人群中几乎可以忽略不计(见BIG198研究的亚组分析),但是治疗风险与成本上去了!为什么低复发风险会导致这种绝对差异减少呢?道理非常简单,譬如你买股票,一个股票由1块涨到1.5块,其涨幅是50%,如果你只买了1股(相当于低复发风险),你只赚了0.5元(相当于治疗绝对获益),如果你有100万股(相当于高复发风险),你赚了50万,(相当于治疗绝对获益)。现在你想打的到证券公司抛售你的股票(打的费用与你的时间相当于治疗风险与成本),问:如果你只有1股,你会打的花时间去抛售吗?医学有时并不复杂,道理很简单。

基于上述2个理由,您的内分泌治疗方案个人会设计仅用他莫昔芬,然后根据您的浸润性成份的最大直径,也就是所谓的pT分期,以及您5年后的月经状态进行调整。

3.二膦酸盐(如唑来膦酸)

显然您的医生是出于降低复发风险来使用唑来膦酸的,因为如果出于预防骨丢失目前标准二膦酸盐使用应该要检测骨密度,而且是6个月给药一次。个人不支持常规使用唑来膦酸来降低复发风险。

理由:这一疗法的理念是出于ABCSG12试验(注:该试验唑来膦酸的使用方法是6个月1次),该试验94.4个月的随访数据仍然显示唑来膦酸在无病生存(DFS),总生存(OS)有3.4%,2.2%的绝对获益。但是,该试验本身并不是来研究唑来膦酸预防复发的,用唑来膦酸主要还是预防卵巢功能抑制后导致的骨丢失的(见ABCSG12试验立项背景介绍),唑来膦酸使DFS、OS获益是该试验的副产品。这就带来一个问题,就是ABCSG12试验到底能不能证明唑来膦酸可以改善生存?个人认为不能,理由是ASCSG12的样本含量(即纳入研究的患者数目)不是根据这一目标去设计的,这就可能导致结果可能是不正确,甚至得出与事实相反的结论!于是,后来有人专门设计一个研究(AZURE)来研究唑来膦酸到底能否改善生存,结果是否定的,即不能。(您的医生唑来膦酸的给药方法似乎就是AZURE的给药方案,这也是我判断您的医生使用唑来膦酸是出于预防复发的原因之一)。

综上所述,目前并无很好证据支持常规使用唑来膦酸来改善生存。尽管国内有很多医生这样用,但个人并不认同。

至于您如何换药的问题,无法回答,因为没有任何证据来支持任何一种答案。

上述意见只是我个人观点,仅供您参考,不作为任何其它用途。


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陈前军
陈前军 主任医师
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