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袁一飞 三甲
袁一飞 副主任医师
上海市五官科医院 眼科

泪道疾病系列之五:泪道置管,靠谱么?

今天来和溢泪患者谈一谈---泪道置管,到底靠不靠谱?

2012年前泪道阻塞的治疗以经皮肤鼻泪道吻合术(外路)为主,总体印象几乎99%的患者为鼻泪管堵塞和慢性泪囊炎,很少遇到泪小管出问题的患者(除了外伤)。那时候既没有鼻腔内窥镜检查吻合口,也没有各种泪道支撑材料,但这个目前仍然是泪道手术金标准的术式的成功率至少有90-95%,国内外专业论文已经认可这个结论。
笔者自1997年起完成的近5000例的外路手术也验证了这一点。而且这么多年,如果没有疤痕体质,也没遇到几例因为皮肤疤痕而严重影响外观的。目前对疤痕的顾虑有点放大,尤其是中老年人因为皱纹的原因术后皮肤伤口更不明显。
所谓金标准的术式,就是一个任何自称疗效好的新方法、新技术必须经过严格的随访,验证,与最经典的术式的疗效相比较,才能得到专业人士的广泛认可,而非自说自话。
随着鼻内窥镜技术的发展,各种泪道置管的设计,泪道内窥镜的发明,我们似乎进入了所谓的“泪道微创时代”,然而治疗效果有的时候并不尽如人意,并且带来了新的问题。
(泪道疾病系列之后文章会专门阐述,什么情况下应该首选外路,比较内外路鼻泪道吻合手术的差别。)

回到泪道置管这个话题,各种置管的设计和改进本身没有问题,一定提高了泪道手术的成功率,解决了以前遇到的困难,但是以下几个问题值得探讨:
1、是不是所有的泪道阻塞都可以使用这个方法?
2、泪道置管长期成功率高吗?
3、做了泪道置管有哪些问题?会不会因为做了反而最终影响最终的治愈率?

一、我自己掌握的泪道置管原则

A:以下情况不做
1、有过急性泪囊炎发作的;选择成功率最高的方法解决;
2、做过一次泪道置管、泪道激光的,除非患者希望再试一次;
3、不能除外泪道肿瘤的;
4、泪囊囊肿明显膨大的;
5、需要进行白内障、视网膜脱落、青光眼、眼内注药、义眼座手术的;因为很多情况下置管以后,泪道分泌物依然存在,会耽误上述疾病的治疗;
6、有外伤的:包括泪小管损伤以及眼眶内下壁、骨性鼻泪管骨折的
7、做过鼻泪道吻合手术的。

B:以下情况可以首选
1、1岁前后先天性或者获得性泪道阻塞,希望增加手术成功率;
2、下泪小管阻塞,在复杂手术之前;
3、6岁以内泪道阻塞,我的经验成功率90%,明显高于成人;
4、泪小管有狭窄或炎症的。

C:以下情况可以一试
1、12岁以内泪道阻塞,年龄越小,成功率越高;如果成功,损伤确实较小;
2、因为置管手术平均操作5-10分钟,成人一般门诊局麻进行,所以暂时不打算全麻下内外路鼻泪道吻合手术的或者对改道手术心存顾虑和畏惧的;
3、全麻有禁忌的成年人可以一试;
4、在泪小管外伤和鼻泪道吻合手术中配合使用,提高手术成功率。


二、关于成功率的高低,其实看看专业的医学文章、专业会议的疾病诊疗共识,同时问问医院里的泪道专业和非泪道专业的眼科医生,甚至你信赖的医生朋友,也许是最靠谱的方法,多数情况下比网上检索准确率高。
为什么鼻泪道吻合手术的成功率高是由于手术设计原理决定的,改道的吻合口可以达到15mm,最终历经创伤愈合,鼻内镜下观察成功手术后的吻合口不过3mm左右,可见相关黏膜的强大愈合能力。而置管无法突破的骨性鼻泪管直径也就4mm左右,这是造成两种治疗方法成功率有差别的核心因素,就像房屋的下水管道如果直径不够大,原路解决不了,不如另铺一路管径大的排水系统,一劳永逸。
置管的原理类似于耳环打孔的过程,核心步骤两个:
1、泪道机械性探通,需要操作规范,避免假道;反复操作需要避免;
2、放置合适的置管。
目前我院至少包含5种,市面上更多,不在于价格,在于是否合适,其实设计者和厂家在不断根据临床设计改进,临床医生必须充分了解其适应症和特点合理选用。

泪道置管的存在一定是有意义的,解决了以往狭窄泪道的塌陷、组织创伤再次粘连的问题,但它也一定是把双刃剑,置管的操作带来的创伤使得那些未曾触碰过的泪道黏膜结构有影响,稍有不慎,给后续治疗带来很多问题。

因此目前门诊中遇到溢泪的患者我们询问的第一个问题就是:
你做过什么治疗?
做过,请把相关病历、资料拿来看看。

需要特别强调的是:
目前市面上除了结膜囊鼻泪道吻合术中使用的人工泪管,国内FDA允许长期放置以外,其他所有置管都不是永久植入物,最终都需要取出。

三、这些年,置管带来的问题包括以下内容,应该尽量避免:

1、术前检查不充分,漏诊泪道恶性肿瘤,因为泪道新生物绝大部分为恶性,探通和激光之类的操作会把肿瘤细胞带入鼻腔,引发更大问题;
2、泪小点损伤,闭塞或者呈现线性扩大,失去了正常的泪点虹吸作用,即使后续手术成功,流泪改善可能不明显;
3、探通置管过程损伤下泪小管,造成粘连阻塞,使患者失去治疗机会(针对下泪小管阻塞会专门发文);
4、置管残留,长期未取出;术中才被发现,患者一无所知;
5、泪囊疤痕化,肉芽化,无论做内路还是外路,术中发现,处理相当棘手,手术成功率直线下降;
6、探通形成假道,再次鼻泪道吻合术时结构混乱;
7、探通顶破泪囊骨壁,再次手术局部粘连明显,容易出血,在泪囊中找到碎骨片。

上述3、4、5、6,7问题的存在以及严重程度很多时候不上手术台,不足以发现。
2,3,5的问题屡见不鲜。因此现阶段对于曾经做过泪道置管而没有成功的病例的再次手术要特别慎重。

在每年一次的五官科医院进修医生和年轻医生讲课内容中,有30分钟的内容是关于泪道疾病诊治的,文后附上部分和这个话题有关的PPT讲义内容。

真诚赞赏,手留余香
袁一飞
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