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医学科普

角膜炎:细菌性病毒性还是真菌性,关于诊治的善意提醒!&眼表疾病系列之一:感染性角膜病临床诊疗专家共识

发表者:袁一飞 1501人已读

袁医生的点评:
1、真菌性角膜炎几乎都有植物性外伤,劳动人民、农村患者易患,基本上都有稻谷、树叶之类划伤的病史,因为潜伏期可以3-4周,待到发病时已经忘记当时受伤的事情;而且真菌性角膜溃疡和细菌性相比不怎么疼痛,让患者容易忽视!
早期不就诊,凭经验只用抗生素滴眼液;基层医院早期认识不足,误以为细菌性角膜炎;或者缺少抗真菌滴眼液,来我院就诊时往往严重,即使勉强角膜溃疡不穿孔,保住眼球,角膜也遗留严重疤痕导致失明。
近年来田园采摘是很流行的亲子活动,树叶、桃子甚至是板栗毛都有遇到,城市人口也需要注意!

2、病毒性角膜炎
临床上轻症者漏诊的比例不低,严重者呈现树枝状或大量点状角膜上皮脱落诊断相对容易,少许点状脱落不经过染色等仔细检查容易忽视,于患者而言:任何畏光、刺痛、异物感、易流泪以及儿童眨眼频繁,都要警惕角膜炎症,当然干眼症、过多过量滴眼液使用等很多因素也可以有类似表现,应该由医生来鉴别。
特别需要提醒的是,激素滴眼液根据角膜上皮的浸润程度合理使用,可以很大程度上减少角膜疤痕形成的可能,而真菌性感染激素是禁止使用的,所以区分病因非常重要!

3、细菌性感染因为疼痛症状明显往往能及时就诊,临床用药以各代沙星类或妥布霉素滴眼液为主,但是如果效果不明显,无论是医生还是患者都应该警惕:
A:是不是非细菌性感染,及时调整治疗思路
B:很多情况下需要病原学微生物检查,根据药敏试验选择合适药物,实验室的能力此时显得非常重要!

4、棘阿米巴性角膜炎工作至今遇到3例,几乎最终都失明。患者往往有佩戴隐形眼镜且使用自然界生水清洗镜片的病史。所以清洗务必使用护理液甚至矿泉水,因为河道、湖水等自然界的生水里是有微生物的。
几乎这类感染的确诊都要经历复杂的过程,因为发病率低,表现不典型,治疗是要专门配制滴眼液的,具备这个条件的医院并不多!

最后需要提醒的是治疗中:
1、合理使用扩瞳药物,以上任何病因的角膜炎症严重时都伴有眼内葡萄膜炎,不及时控制应对,虹膜后粘于晶体也是最终失明的原因,因为白内障、继发性青光眼会伴随而来!
2、激素滴眼液的使用专门发过专家共识,这一点体现了医生的水平,有的情况是禁用、有的是限量使用,很多导致失明或视力下降的角膜疤痕是可以避免或减轻的。
3、佩戴隐形眼镜、佩戴OK镜、倒睫长期存在、眼睑闭合不全都是形成角膜炎症的高危因素,后两者是我们专业解决的。
4、我院规定角膜异物剔除后必须复查,很多患者嫌麻烦不够重视,其实就是为了排除细菌感染,历史上一定有过惨痛的教训!
4、缝线刺激引起的、神经麻痹性的、免疫相关的、药物源性的角膜炎症需要医生足够的经验鉴别,有机会专门发文。



正文
中华眼科学会
感染性角膜病临床诊疗专家共识

真菌性角膜炎

真菌性角膜炎(fungal keratitis)是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病,在我国居感染性角膜病致盲率的首位。该病主要与植物外伤有关,近年来其患病率有增高的趋势。

一、病因和发病机制

引起角膜感染的主要真菌菌属在不同地区差别较大。发达国家及气候较寒冷地区最常见的致病菌为念珠菌属;我国主要以镰刀菌属(占70%~80%)和曲霉菌属(占10%)为主。本病有明显的致病危险因素,多与植物性眼外伤、配戴角膜接触镜、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关。
真菌感染的发生,取决于真菌毒力和宿主防御因素之间的相互作用。

角膜上皮损伤后,真菌的孢子或菌丝通过黏附进入角膜基质,在毒素和水解酶的作用下向角膜基质内侵袭性生长。不同种属真菌感染所致角膜炎的临床表现不同,这主要与其毒力强弱、菌丝在角膜内的生长方式及机体免疫状况有关。研究发现镰刀菌属的菌丝在角膜内主要呈水平生长,曲霉菌属菌丝和念珠菌属的假菌丝主要呈垂直生长。严重感染时,真菌的菌丝可穿透角膜后弹力层进入眼内,引发真菌性眼内炎。

二、临床表现

感染早期眼部刺激症状一般较轻,病变发展较细菌性角膜炎缓慢,与细菌混合感染时,病情可迅速加重。眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等症状,伴有少量分泌物。典型体征可有菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星灶和前房积脓等。

(1)菌丝苔被:表现为角膜病灶处灰白色轻度隆起,外观较干燥,无光泽,与下方炎症反应组织紧密相连。

(2)伪足:在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润,也称为毛刺。

(3)卫星灶:位于角膜主要感染灶周围,与主病灶之问看似没有直接联系的、小的浸润或溃疡灶。

(4)免疫环:在角膜感染灶周围的环形致密浸润,与感染灶之间有一模糊的透明带。

(5)内皮斑:位于角膜内皮面的圆形或不规则形斑,常见于病灶下方或周围。

(6)前房积脓:是判断角膜感染严重程度的重要指标之一,多发生于感染已达角膜深基质层,或菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。研究发现约50%前房积脓的真菌培养是阳性。真菌性角膜炎引起的前房积脓较细菌性角膜炎黏稠,不易随头位改变而移动。

三、诊断和鉴别诊断

1.病史:是否有植物、泥土等外伤史或长期局部、全身应用糖皮质激素及抗生素药物史等。

2.体征:角膜病灶表面较干燥,常合并菌丝苔被、伪足、卫星灶、内皮斑等真菌性角膜炎特征。

3.实验室检查:角膜病灶刮片检查,包括涂片镜下检查和微生物培养及药物敏感性试验,是早期快速诊断真菌感染的有效方法。(1)角膜病灶刮片镜下检查:手术显微镜下刮取病变明显处角膜组织,放在清洁的载玻片上,滴10%氢氧化钾溶液于标本上,覆以盖玻片,在显微镜下观察,找到真菌菌丝或真菌孢子即可诊断:阳性率高达90%;(2)角膜病灶刮片标本培养:阳性结果不仅是诊断真菌感染的证据,而且可进行菌种鉴定,但需要3~7 d时间;(3)角膜组织病理学检查:对角膜移植术中获取的病变角膜行组织病理学检查,也可用于确定诊断。

4.临床共聚焦显微镜检查:是一种快速、有效、可重复进行的活体检查方法,可观察到角膜中的菌丝和(或)孢子的情况,并可用于动态观察治疗效果。

四、治疗

1.真菌性角膜炎应根据病情的轻重和病程制定多元化治疗方案。早期治疗主要依靠抗真菌药物;当病变主要在角膜浅基质层时,在手术显微镜下清创,刮除病变组织,有利于抗真菌药物发挥作用,或联合结膜瓣遮盖术;药物治疗效果不佳、病变累及角膜深基质层时,要及早采取深板层或穿透角膜移植术治疗。

2.药物治疗:

(1)在真菌菌种鉴定结果前,采取经验治疗,首选5%那他霉素(natamycin)滴眼液,或0.1%~0.2%两性霉素B溶液频繁滴眼,可联合0.5%氟康唑滴眼液,好转后适当减少用药频率;

(2)获得药物敏感性试验结果后,选择其敏感药物治疗,一般选择2种或2种以上药物联合应用;

(3)临床治愈后,应维持用药2—4周,以预防复发;

(4)严重真菌感染(合并内皮斑、前房积脓、可疑眼内炎)者,可在局部用药同时,联合口服或静脉滴注抗真菌药物治疗;

(5)局部可联合应用非甾体抗炎药。感染期局部或全身禁用糖皮质激素,以免真菌感染扩散。

单纯疱疹病毒性角膜炎

单纯疱疹病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis,HSK)是由单纯疱疹病毒I型(herpes simplex virus type 1,HSV一1)感染所致,是全球患病率最高的感染性角膜病,在我国人群中的患病率为11/万。

一、病因和发病机制
单纯疱疹病毒有HSV-I型和HSV—II型两个血清型,眼部感染是由HSV.I型引起。人类是HSV—I型的惟一天然宿主,主要通过密切接触传染。单纯疱疹病毒原发感染后,在三叉神经节内形成潜伏感染。近年的基础研究证明,角膜组织具有潜在的神经嵴源性111 3,HSV.I型在角膜组织内也可以形成潜伏感染。当机体抵抗力下降时,潜伏的HSV—I型病毒活化,形成复发性单纯疱疹病毒性角膜炎。

二、临床表现
包括原发感染和复发感染。

(1)原发感染:多在儿童期发病,通常合并上呼吸道感染,眼部体征主要表现为滤泡性结膜炎、点状或树枝状角膜炎,可同时存在口唇部和头面部三又神经分布区域的皮肤疱疹。

(2)复发感染:常因上呼吸道感染、月经期或过度疲劳等诱因发病。眼部表现为典型的角膜损害,并导致角膜知觉减退。根据HSK病变特征和损害部位,可分为上皮型、基质型、内皮型3种临床类型。根据病程变化可分为活动期、稳定期和晚变期。

三、诊断和鉴别诊断

1.本病的诊断主要依靠反复发作的病史和典型的角膜炎体征。

2.应用HSV.I型的多克隆抗体诊断药盒进行免疫荧光染色检查具有辅助诊断价值。荧光素钠染色有助于辨别上皮型角膜病变的形态。

3.在诊断HSK的同时需要与其他感染性角膜病进行鉴别:(1)HSK具有反复发作的病史和角膜体征,常规病原学检查结果为阴性;(2)临床共聚焦显微镜检查,可帮助排除真菌性和棘阿米巴角膜炎。

四、治疗

1.药物治疗:

(1)上皮型HSK:局部频繁滴用抗病毒滴眼液,禁止使用糖皮质激素滴眼液。

(2)基质型HSK:在局部和全身抗病毒药物治疗有效的情况下,适当使用糖皮质激素滴眼液。

(3)内皮型HSK:局部和全身抗病毒药物和糖皮质激素联合应用,治疗期间要密切监测眼压变化。

(4)各型HSK治疗的后期,应加用人工泪液以缓解眼部不适症状。

(5)反复发作者应口服抗病毒药物预防复发。

2.手术治疗:包括羊膜移植术、结膜瓣遮盖术、深板层角膜移植术及穿透角膜移植术。

细菌性角膜炎

细菌性角膜炎(bacterial keratitis)是由细菌感染角膜引起的急性化脓性炎症反应。

一、病因和发病机制
我国最常见的致病菌有铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及链球菌等,常发生在角膜擦伤或角膜异物剔除术后。慢性泪囊炎、长期配戴角膜接触镜、倒睫、长期应用免疫抑制剂以及糖尿病等,均为本病的危险因素。角膜上皮缺损时,结膜囊内细菌可黏附到角膜基质,导致感染。

二、临床表现
发病急、发展迅速,常在细菌感染后24~48 h发病。可有眼部磨痛或刺痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等症状。眼部检查可见眼睑水肿及痉挛、混合性充血;角膜上有黄白色浸润灶,边界模糊,周围角膜组织水肿,病灶很快形成溃疡,底部污浊,表面常有坏死组织覆盖;由于毒素渗入前房,常伴发虹膜睫状体炎、前房纤维素样渗出或伴有前房积脓。

三、诊断和鉴别诊断

1.典型的病史。

2.典型的临床表现:视力下降和眼部刺激症状,角膜浸润和溃疡形成。

3.实验室检查:角膜病灶刮片,严重角膜炎(深基质层受累或累及直径>2 mm,伴周围广泛浸润)者,需采集标本涂片行革兰染色检查,并做细菌培养和药物敏感性试验。由于细菌培养阳性率低,故细菌培养阴性者应重复培养,并采用排除法进行鉴别诊断。

4.临床共聚焦显微镜检查,可用于排除真菌性角膜炎或棘阿米巴角膜炎;根据反复发作病史和典型的临床表现以及单纯疱疹病毒印迹细胞学检查,可与单纯疱疹病毒性角膜炎鉴别。

四、治疗

1.药物治疗:

(1)对拟诊患者,选择广谱抗菌滴眼液进行经验性治疗。一般首选氟喹诺酮类滴眼液或氨基糖苷类滴眼液;对疑诊为葡萄球菌感染者可联合应用5%头孢唑啉钠溶液滴眼;

(2)已有细菌培养和药物敏感性试验结果者,按药物敏感性结果执行,但仍需观察临床效果以及时调整用药;

(3)严重角膜炎患者,按上述用药原则,频繁滴眼15~30min 1次,好转后适当减少用药频率;

(4)淋球菌角膜炎患者应全身应用青霉素治疗;

(5)急性期禁用糖皮质激素滴眼液;

(6)对用药48 h后病情无好转者,应调整治疗方案或手术干预治疗。

2.手术治疗:包括病灶清创联合结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术和穿透角膜移植术。

棘阿米巴角膜炎

棘阿米巴角膜炎(acanthamoeba keratitis)是一种由棘阿米巴感染引起的慢性、进行性、疼痛性角膜溃疡。我国棘阿米巴角膜炎发病主要与植物外伤有关。近年来该病在我国的患病率有增高的趋势。

一、病因和发病机制
棘阿米巴的致病机制目前仍不十分明确。

二、临床表现
多为单眼发病,有明显的异物感、畏光、流泪等刺激症状,常伴有与体征不符的剧烈疼痛。眼部检查早期表现为点状、树枝状角膜上皮浸润,逐渐发展为盘状或环形角膜基质浸润,与单纯疱疹病毒性角膜炎的体征相似,但症状迥异,无反复发作的病史,病情严重者常伴有前房积脓、角膜后弹力层皱褶和角膜后沉着物。

三、诊断和鉴别诊断

1.病史:如植物性眼外伤史、长期配戴角膜接触镜史、与污水接触史等。

2.临床表现:典型的临床症状及体征。

3.实验室检查:(1)角膜病灶刮片:采集标本行生理盐水或10%氢氧化钾涂片,显微镜下可查见棘阿米巴包囊和(或)滋养体,还可在涂片的同时进行吉姆萨染色,有助于发现包囊;(2)棘阿米巴培养:行角膜病灶刮片取材后立刻进行接种培养;(3)角膜组织病理学检查:对角膜移植术中取下的病变角膜进行组织病理学检查,HE或高碘酸一Schiff染色可查见棘阿米巴包囊。

4.临床共聚焦显微镜检查:在病灶处可查见棘阿米巴包囊,是一种重要的辅助诊断方法。

5.本病应与HSK鉴别:二者的症状不同,由于棘阿米巴原虫有较强的神经亲和性,部分棘阿米巴角膜炎患者在感染的早期即出现与体征不符的严重神经痛。体征方面,HSK有明显清晰的树枝状浸润,角膜上皮缺损,荧光素钠染色清晰,树枝末端呈圆点状;而棘阿米巴角膜炎的早期,角膜上皮完整,荧光素钠染色阴性,或表现为不典型、不完整的树枝状。

四、治疗

1.药物治疗:对棘阿米巴角膜炎的治疗应强调早期、足量、持续及长期用药。常用药物有0.02%~0.04%双氯苯双胍己烷溶液和0.02%聚六亚甲基双胍盐酸盐溶液,甲硝唑注射液全身静脉滴注及局部滴眼也有抗阿米巴的作用;混合感染应联合相应的抗菌药物治疗。

2.手术治疗:包括溃疡清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。

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发表于:2020-05-25 06:40

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