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余克勤 三甲
余克勤 主治医师
杭州市中医院 泌尿外科

阳痿那些事儿

       阳萎又称勃起功能障碍(国际上简称ED),是指在有性欲要求时,阴茎不能勃起或勃起不坚,或者虽然有勃起且有一定程度的硬度,但不能保持性交的足够时间,因而妨碍性交或不能完成性交。勃起功能障碍的发病率占成年男性的50%左右。男性性功能障碍包括性欲减退、勃起功能障碍、性高潮和射精功能障碍、阴茎疲软功能障碍,其中勃起功能障碍是最常见男性性功能障碍。杭州市中医院泌尿外科余克勤

疾病病因

男性勃起时一个复杂的过程,涉及大脑、激素、情感、神经、肌肉和血管等多方面问题。勃起功能障碍可能与上述1个或多个原因有关。

分类

勃起功能障碍根据发病原因可分类为心理性勃起功能障碍和器质性勃起功能障碍,器质性勃起功能障碍占50%,主要包括血管性、神经性、内分泌性、糖尿病性、阴茎海绵体纤维化性等。

勃起功能障碍根据轻重程度可分为轻度、中度和重度,其中重度勃起功能障碍指长期持续性大多数时间不能完成满意的性生活。

诊断

病史

由于性生活涉及夫妻双方的问题,对患者性功能的判断耐心听取夫妻双方的叙述。有些病人难以表达亦可采用书面或表格填写方式,主要内容应包括:①勃起功能障碍发生诱因、病程长短、严重程度;②夜间、晨醒、手淫及视学刺激时能否勃起;③性交体位变动对勃起硬度有无影响;④性欲与射精有改变;⑤社会、家庭中发生 的心理精神创伤;⑥有无慢性疾病、药物服用及手术创伤史;⑦吸烟、酗酒、吸毒史。

体检检查

对每位患者均应进行全面系统检查,重点是生殖系统、第二性征的发育及心血管、神经系统检查。生殖系统与第二性征发育异常,往往提示有原发性或继发性性腺机能低下及垂体病变所致的内分泌生勃起功能障碍。足背动脉触不清或球海绵体肌反射消失、会阴感觉迟钝表明有血管或神经性勃起功能障碍的可能。

实验室检查

着重检测心脏病、糖尿病、睾酮水平低下和其他相关疾病的检验项目。

精神心理测试

多项个性调查表(MMPI)、Derogatis性功能调查表、加利福尼亚个性调查表等对鉴别心理性和器质性勃起功能障碍具有参考价值,但不能作为重要依据。

超声波检测

主要检测阴茎海绵体结构和血流情况,必要时海绵体注射血管扩张药物观察血流速度的变化。

夜间阴茎勃起监测

该试验较少受心理因素影响,能较客观反应阴茎勃起功能。正常人在快速动睡眠状态时,阴茎勃起每晚为3~5次,持续25~40分钟。以阴茎勃起硬度计(rigiscan)监测夜间勃起硬度变化的灵敏性达70%。

阴茎海绵体灌流试验及阴茎海绵体造影

阴茎海绵体灌流试验及阴茎海绵体造影(dynamic infusion cavernosometry &cavernosography,DICC),通常监测诱导勃起灌流率(induction flow,IF)、维持勃起最低流率(maintenance flow,MF)、停止灌注事30秒内海绵体压力下落梯度(pressure loss,PL)。MF和PL值越大表明有静脉漏性勃起功能障碍功能。正常PL在30秒内应<3.3kPa(25mmHg),MF应 <20~40ml/min,IF应为80~120ml/min。阴茎海绵体造影即通过注入造影剂观察在勃起时有无异常静脉回流,常见几种异常回流有:阴茎背深静脉至前列腺丛及阴部内静脉、阴茎海绵体静脉至前列腺丛及阴部内静脉、阴茎海绵体与尿道海绵体间漏。

选择性阴茎动脉血管造影

疑有阴茎动脉供血障碍者,在行阴茎动脉重建术前应经股动脉行双侧阴部内动脉造影,观察两侧阴茎背动脉、海绵体动脉病变。

阴茎勃起神经检测

神经在勃起机制中具有重要作用,因此常规检测与勃起有关神经系统在病因诊断中至关理要,尤其是曾有颅脑、脊髓、盆腔外伤及糖尿病史患者。

治疗

一般治疗

改变不良生活方式,防治高危因素,如增加锻炼、减肥及可引起ED的药物,积极治疗糖尿病,高血压的原法性疾病。如睾酮分泌不足引起的原发性睾丸疾病或继发于垂体、下丘脑疾病以及中老年迟法性性腺功能障碍等可采取睾酮补充治疗

心理治疗

对有明显精神心理疾病的患者,性心理治疗可单独进行或配合其它治疗方式。但性心理治疗需要花费时间并疗效不确定。

第一线疗法

磷酸二脂酶5(PDE5) 是阴茎海绵体组织中分布广泛的一种酶,可水解环磷酸鸟酐(cGMP)。抑制PDE5活性可阻断cGMP水解提高其浓度,诱导阴茎血管及海绵窦平滑肌松弛,可使阴茎动脉血流增加而诱导阴茎勃起。目前高选择性PDE5抑制剂,西地那非(万艾可)、他答那非(希爱力)和伐地那非(爱力达)等性生活前服用临床有效率达到70-80%。最常见的PDE5抑制剂的副作用为头痛、潮红、消化不良和鼻塞,均通过一氧化氮-环磷酸鸟酐(NO-cGMP)途径发挥作用, 其禁忌症均为服用长效或短效硝酸脂类药物的患者。下列患者服用PDE5抑制剂可能有风险:活动性冠心病、先天性心脏病伴心功能不全、低血压、心脏明显扩大、使用复合药物抗高血压、使用延长PDE5半衰期的药物。

第二线治疗

真空负压装置疗法

使用负压装置时,阴茎根部放置负压环阻止血液回流,负压作用于阴茎海绵体,吸引血液进入阴茎,使阴茎被动勃起。一般年轻患者不易接受负压装置,性交频率较低的老年勃起功能障碍患者及喜欢非侵入、非药物治疗的患者较易接受负压疗法。副作用为阴茎疼痛、麻木与不能射精等。

阴茎海绵体药物注射疗法 

前列腺素E1,罂粟碱,酚妥拉明等血管扩张药物注射阴茎海绵体内可通过局部血管扩张作用诱导阴茎勃起。但是,必须在医生指导下确定药物使用剂量,药物注射方法,以免发生严重合并症。阴茎海绵体药物注射疗法临床有效率达到70-80%,不良反应包括延长勃起或持续异常勃起、阴茎疼痛或海绵体纤维化。如果阴茎持续勃起达4h以上,应立即泌尿外科就诊急诊处理。

第三线治疗

对第一线和第二线治疗效果不佳的重度ED治疗可选择阴茎起勃器植入手术治疗。有两种起勃器可供选择,可屈性(半硬)与可膨胀性起勃器(二、或三件套)。多数患者更喜欢三件套可膨胀性起勃器,因可以获得更“自然”的勃起,其缺点为有发生机械故障与其他并发症可能,且价格较贵。而二件套假体机械故障发生率较低且植入较简单。

阴茎起勃器植入手术临床疗效可达95%,主要并发症为机械故障及感染,阴茎起勃器植入手术后10年内机械故障发生率低于5-10%,可以再次手术更换。

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余克勤
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