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转载 重症急性胰腺炎诊治进展及国内外指南解读--王春友 赵玉沛

左石 主任医师 贵州医科大学附属医院 肝胆外科
2013-10-20 1154人已读
左石 主任医师
贵州医科大学附属医院
    经历了过去一个多世纪,尤其近20年的深入研究,重症急性胰腺炎(SAP)的诊治取得了重要突破。在深入认识SAP发生发展机制的基础上,现已形成重症监护、器官功能保护与替代、容量复苏、序贯营养支持及坏死病灶外科处理的科学综合治疗体系[1]。现代医学的发展日新月异,SAP的研究从未停滞,建立在循证医学基础上的“指南”对于规范SAP诊治发挥了重要作用,而新进展、新观念也要及时通过指南更新来推广。贵州医科大学附属医院肝胆外科左石
  我国SAP指南于2006年正式发布,经历了一个长时间科学的探索过程。1991年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订了我国“重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准”[2],这是我国第一次提出重症急性胰腺炎诊断标准(以下简称“我国第一次诊断标准”);1年后,美国亚特兰大会议就急性胰腺炎的轻型与重型分类及SAP的诊断标准达成共识,与“我国第一次诊断标准”的观点一致;1996年,在参考亚特兰大共识基础上,对“我国第一次诊断标准”进行了修改补充,制订了我国“急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)”;同年召开的第六届全国胰腺外科研讨会,在治疗原则达成共识的基础上,中华医学会外科学分会胰腺外科学组拟定了“重症急性胰腺炎诊治规范初稿”,并在2000年召开的第八届全国胰腺外科研讨会上正式通过,命名为“重症急性胰腺炎诊治原则草案”,并于2001年在《中华外科杂志》上正式发布了我国第一部SAP第一次诊治规范草案[3];2006年,中华医学会外科学分会胰腺外科学组对我国第一部SAP诊治规范草案进行了补充,在病因上增加了暴发性急性胰腺炎、高血脂性胰腺炎,在监护治疗中增加了腹腔间隔室综合征(ACS)及早期空肠营养治疗,在非手术治疗中强调了液体复苏及器官功能保护等治疗,最后命名为“重症急性胰腺炎诊治指南”[4]。
  当然,国际上许多国家和医疗卫生团体也发布了自己的SAP或急性胰腺炎(AP)诊治指南,以下通过对这些国内外新旧指南的解读与比较,探讨SAP多学科综合治疗的卓越成就及其未来研究发展的新趋势[4-7]。
  一、SAP的定义与AP严重度的判断
  1992年美国亚特兰大会议将急性胰腺炎(AP)分为轻型急性胰腺炎(MAP)和SAP。AP重症标准包括器官功能不全(尤其是休克、肺功能不全、肾功能不全)和(或)局部并发症(尤其是胰腺坏死,也包括脓肿、假性囊肿);入院后48 h 内的早期重症预测因子包括Ranson指标和APACHE Ⅱ评分[8]。我国2006年发布的SAP临床指南也沿用了该诊断规范。
  但亚特兰大共识SAP诊断标准过于宽泛,符合诊断条件的患者临床表现的严重程度迥异。这影响尽早准确判断严重度及制定合理治疗方案,也影响临床研究入选SAP患者的同质性。
  由于SAP独特的病理生理发展过程,早期不同时间段影响其严重性和转归的因素不同。各国在新近制定的指南中,严重度的判断均采用阶段性的综合化判断指标。2005年英国指南指出初期预示重症的因素包括体重指数>30 kg/m2、胸腔积液、APACHE Ⅱ评分>8;而入院后24 h的因素包括APACHE Ⅱ评分>8、Glasgow评分≥3、存在器官功能不全特别是多器官功能不全、CRP>150 mg/L;入院48 h的重症指标为Glasgow评分≥3、CRP>150 mg/L、48 h持续存在器官功能不全、多器官功能不全或器官功能不全进展[9]。
  在亚特兰大共识中,将后期才可能出现的假性囊肿、脓肿等作为SAP诊断因素,而早期CT等影像学在严重性判断中的价值没能体现。现代影像学判断炎症损伤特征、病损范围更加精确,从而为临床严重性判断提供另一客观依据。2010年意大利指南中Mortelè标准在Blthazar CT分级基础上加上了积液、胰腺坏死范围及胰外的表现如胸腔积液、腹水、血管并发症或胃肠道病变[7]。同年日本发布的AP指南对增强CT分级描述及评分如下:(1)胰腺外炎症进展(肾前间隙0分;肠系膜根部1分;超过肾下极2分);(2)增强CT无强化病灶(胰腺分为头、体和尾3段,位于一段或仅限胰周得0分;涉及2段得1分;包含完整2段或更广得2分)。总分为(1)与(2)之和,总分=0或1为1级;总分=2为2级;总分≥3为3级。
  我国指南按是否合并器官功能不全将SAP分为Ⅰ级和Ⅱ级,还就暴发性急性胰腺炎(FAP)和ACS的早期识别与处理作了明确的说明。将72 h内经有效液体复苏而器官功能损害仍持续进展的SAP定义为FAP,国外也称早期重症急性胰腺炎。SAP患者往往合并有腹腔内压力增高,如腹腔压力≥25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),引发器官功能不全,则界定为ACS。但在新近各国指南中对FAP及ACS少有描述,可能是因为相关临床研究证据较少的缘故。
  二、SAP局部并发症
  我国指南沿用了亚特兰大SAP局部并发症的定义,如急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死、急性胰腺假性囊肿、胰腺脓肿。现代影像学特别是多层螺旋CT大大提高了SAP组织形态学的识辨精度,因而国际AP分类工作组对以往无法区分的积液进行了分类描述。如将出血、脂肪和(或)组织坏死脂肪归为非液体的聚集;根据有无坏死,将病程4周以内的急性液体分为急性坏死性液体聚集和急性胰周液体聚集;4周后持续存在的急性胰周液体聚集一旦形成囊壁包裹则称为胰腺假性囊肿,急性坏死性液体聚集被囊壁包裹则称为包裹性坏死。区分上述各类型积液的意义在于有利于指导临床个体化治疗。而“胰腺脓肿”和“胰腺内假性囊肿”的概念再少有提及。
  三、SAP早期非手术治疗
  SAP病程早期,胰外器官损害的严重性及其在临床治疗中的重要性远远超出胰腺病变本身。全身炎症反应综合征(SIRS)导致全身毛细血管渗漏(SCL),造成机体严重的液体分布异常和容量复苏过程中的液体正平衡即液体扣押现象,成为SAP早期基础治疗的重点。如何进行有效液体复苏,国内外指南均达成共识,即利用一定比例人工胶体及晶体液进行容量复苏,对恢复有效循环血量及防治SCL效果良好。
  发生SIRS一定程度上预示多器官功能不全和(或)胰腺坏死。因此,针对SIRS、加速其下调的治疗措施也是早期治疗的重点之一。目前国内外指南均提及使用蛋白酶抑制剂及抑制胰酶分泌的药物,但尚缺乏多中心大样本临床研究的证据,指南中对其应用的推荐级别不高。胰腺局部严重炎症及SIRS往往伴有胰腺周围及腹腔的大量出血坏死性渗出,国内外指南没有提及这种早期阶段腹腔、腹膜后甚至胸腔积液的处理意见。近年来强调早期渗液及早引流,一般通过B超或CT引导行经皮穿刺置管引流,避免渗液聚集于体内,待渗液减少即刻拔除引流管减少感染几率。该措施对于减少腹腔压力、减少坏死液吸收激发的炎症效应、促进胃肠道功能恢复、促进SIRS下调起重要作用。对于肠功能不全我国常规采用传统医学方法,使用大黄导泻、芒硝外敷等手段促进肠道功能恢复,可起到明显效果。
  坏死合并感染是SAP比较严重的局部并发症,坏死一旦感染往往导致病死率显著增加。一般认为预防性使用抗生素防止坏死发生感染是必要手段。我国指南提出主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌预防性使用抗生素。合并胆道疾病、合并糖尿病、坏死范围大、老龄患者都是预防性使用抗生素的适应证。对于使用时间,国外指南推荐,未确定感染的SAP预防性抗生素的应用不得超过14 d。
  四、SAP手术治疗时机和指征
  手术治疗是现代SAP治疗的重要一环,20世纪80年代和90年代,延迟手术(发病后2~4周)的确立更是戏剧性改善了SAP的手术疗效。Mier等[10]在1997年采用随机对照研究证明,延迟手术对降低病死率有优势,从而基本明确了手术干预时机的问题。胰腺坏死呈现不同的转归,部分病例坏死组织和积液被局限并吸收;一些病例胰腺坏死感染可能形成胰周和(或)腹膜后脓肿;部分病例坏死组织和积液不能吸收而积聚于胰周、腹膜后和网膜囊内,有的逐渐形成胰腺假性囊肿。局限性坏死和积液可不需要手术干预,无菌性坏死多数情况下暂时不需手术,然而需警惕其发生感染的可能,一旦发生,则应考虑手术治疗[11]。
  但在临床实践中,仍有两个关键性问题需明确。首先,无菌性坏死是否就一定要待感染发生再处理?其次,感染后是否需立即手术治疗?有关第二个问题相应的研究显示感染发生后首先抗生素保守治疗一段时期,可能有效清除感染源或者为手术提供过渡,均对患者有利。对于第一个问题现有指南尚未给出较为肯定和合理的建议。早期过程恢复后如存在大量坏死物,增强CT显示腹腔及腹膜后坏死组织范围较广泛、或有扩大而无明显吸收趋势,即便无感染症状也可考虑行坏死组织清除,这个时间点一般应该在发病后4周~2个月;如果存在胆源性因素,则尽量在4~6周一并处理胆道及坏死组织。另外,坏死积液范围>6 cm压迫消化道导致梗阻也是手术指征。
  胰腺坏死组织清除应尽量避免随意性和“计划性”多次手术。坏死多次清创性切除尚未充分液化、与正常组织分界不清的失活组织会增加术后出血、胰漏等并发症,因此,需要充分评估、密切观察和耐心等待。
  五、SAP开放坏死组织清除与微创手术治疗
  随着现代医学技术的发展,SAP治疗也与时俱进,将先进技术纳入SAP的研究领域也是必然。微创腹膜后入路胰腺坏死组织清除术[12]、经皮穿刺引流必要时后续腹膜后入路行微创坏死组织清除术即微创递升法[13]的术后并发症发生率及病死率均优于开放手术。另外还有经胃、经腹腔等途径微创坏死组织清除的报道。
  与其他腹腔脏器和成型实质器官不同,胰腺坏死物(往往伴有腹膜后间隙大量脂肪坏死灶)深处于腹膜后不规则的广泛间隙、周围比邻复杂、大血管密布,能否单次彻底清除干净是手术治疗的难点。而影响坏死组织清除预后的关键性因素之一即为一次性彻底清除的成功率。如果出现清除过程中的血管和器官损伤或术后坏死物明显残留,则是术后产生消化道瘘、出血、迁延性腹膜后脓肿、甚至死亡的不利因素。
  多数需要外科干预患者的坏死组织涉及胰腺、胰周、腹膜后及左右结肠旁沟多处,微创如经皮肾镜等对面积大、病灶多的患者实施坏死灶清除和引流常难达到理想的效果,多次微创清创多点引流又增加了并发症风险。微创治疗选择病例时对坏死物的范围、液化状态要予以充分考虑,对于不能确定内镜可以达到所有病灶范围且一次性彻底清除时就该考虑微创治疗是否合适,此时选择直视下开放清除方式更可靠。因此,微创治疗仅限于:(1)局限于胰周及小网膜囊的坏死病变与积液;(2)腹膜后单腔坏死且范围不大;(3)坏死液化充分或合并感染的腹膜后脓肿。
  SAP发病的后期阶段腹腔内积液引起压迫症状、积液继发感染引起中毒反应、术后残余形成脓腔可以考虑采用经皮穿刺抽吸或置管引流等手术治疗辅助手段,其效果肯定,是可取的微创方法。
  SAP微创坏死组织清除应用于临床尚处于早期阶段,积累的病例与临床经验有限。2008年Rodriguez等[14]报道开放手术的病死率在感染者为15%,无菌坏死者已降至4.4%,提倡传统开放手术仍是优先的选择。国内外大的胰腺专科中心开放性坏死组织清除单次手术成功率达到80%,且并发症发生率及病死率低。进一步的研究方向应是如何既减少开放手术中血管肠道损伤又达到彻底清除的目的。
  总之,循证医学证据是SAP诊治理性决策的依据,建立在此基础上的规范指南是临床诊治的标尺,而不断更新的临床证据与观点要求指南及时升级。我国治疗SAP效果已处于世界前沿,而指南的制定与更新工作有待进一步完善,这也是我国SAP研究领域需要完成的重要任务之一。
参考文献
[1]王春友,赵玉沛.从治疗观点演变和技术变革看重症急性胰腺炎疗效进步.中华外科杂志,2006,44:872-874.
[2] 中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准.中华外科杂志,1991,29:496.
[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案(2000年杭州会议).胰腺病学,2001,1:46-48.
[4] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志,2007,45:727-729.
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[11]赵玉沛,陈革.手术在重症急性胰腺炎治疗中的地位.中国实用外科杂志,2003,23:217-218.
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[13] van Santvoort HC,Besselink MG,Bakker OJ,et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis.N Engl J Med,2010,362:1491-1502.
[14] Rodriguez JR,Razo AO,Targarona J,et al.Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis:insights into indications and outcomes in 167 patients.Ann Surg,2008,247:294-299

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左石 主任医师

贵州医科大学附属医院 肝胆外科

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