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原创 脑卒中后康复

付晓华 主任医师 北京市隆福医院 神经内科
2017-01-25 1238人已读
付晓华 主任医师
北京市隆福医院

在世界范围脑卒中的发生率和死亡数是在第一位的。在发生率、流行病学和死亡率方面东西方有很大差别。这是由于危险因素的不同,如在东方高血压水平和其它危险因素导致的卒中要更严重。脑卒中是最重要的致死和致残原因,还是至痴呆的第二常见原因。是老年人癫痫的最常见原因,并常常引起抑郁北京市隆福医院神经内科付晓华

脑卒后存活者,由于中枢损伤可能遗留不同的神经功能缺陷。卒中后康复治疗就是要采用各种科学的医疗手段帮助病人恢复神经功能,尽可能的减少残疾或功能缺损。康复是一个恢复和学习过程,它通过对卒中后残损、残疾和残障三个方面的训练,加快和扩大复原途径。帮助病人恢复运动能力,独立能力,最大可能的回归家庭和社会生活。康复治疗是帮助卒中患者重新学会由于脑损伤所失去的技能。这些技能包括为恢复步行所作的下肢协调运动训练及其它复杂活动训练。康复还教会病人利用新的方法或潜在的代偿能力完成这些运动。比如学会怎样完成洗澡、穿衣服及失去语言能力的病人怎样进行有效的交流。康复专家一致认为,不论什么样的康复计划,最重要的元素是细致直接、突出重点、重复实现。

康复治疗与其它所有治疗一样,也有其适应症和禁忌征。脑卒中后的适应征主要包括:1、神志清楚,没有严重精神、行为异常。2、生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)平稳,没有严重并发症、合并症。 3、发病1—2周内,患病肢体的症状不再继续发展。

也并非所有的患者都需要康复治疗。康复治疗的禁忌征主要包括: 病情过于严重:深昏迷、颅压过高、严重精神障碍、血压过高;伴有严重的合并症:严重感染、糖尿病酸中毒、急性心梗;严重系统性合并症:心绞痛、房颤、急性肾衰、严重精神病和风湿病

脑卒中后肢体瘫痪恢复的一般规律

中枢性瘫痪的恢复过程:中枢性瘫痪后,由大脑控制的一些出生后建立的、以及后天学习所获得的一些精巧动作等大脑高级功能受到抑制,而由脑干和脊髓所控制的一些低级运动得以释放。因而引起运动模式的异常,表现为肌张力增高甚至痉挛,出现异常的反射活动如联合反应(Associated reaction)、共同运动(Synergic movement)和姿势反射(Posture reaction)等。

患者由于健肢的运动引起患肢肌肉收缩的非随意运动称为联合反应,是一种不随意运动,由脊髓控制,在瘫痪的早期出现。联合反应是在肢体丧失功能时引起的,是不能通过意志控制的。往往通过痉挛增强这种模式。上肢的联合反应为双侧对称性活动,下肢的联合反应内收外展为对称性活动,屈曲伸展为相反性活动. 联合反应对偏瘫患者的不良影响表现为:造成上下肢痉挛加重,影响运动功能的改善;上肢经常处于屈曲位,会导致关节挛缩,影响上肢功能的改善;影响平衡反应,造成全身平衡功能障碍。

共同运动syncinesis(联带运动、协同运动):是指由意志或部分随意运动引起的、只能按一定模式进行的运动。共同运动可能通过少量残存的锥体系和锥体外系的自动装置,在随意运动为启动因素下传到脊髓,该运动的发起和停止直接由低级中枢控制,故附加了很强的不随意因素,成为意志不能完全控制的共同运动模式。 在瘫痪恢复的中期出现。

姿势反射attitudinal reflexes:指由于体位的改变所致四肢屈肌、伸肌紧张按一定模式的变化。由脑干与脊髓控制,为中枢性瘫痪的特征,在瘫痪恢复的早期出现,随着共同运动的减弱,分离运动出现,姿势反射逐渐减弱,但不能完全消失。常见的姿势反射包括:

紧张性颈反射tonic neck reflex(颈部移动时所引发的紧张性反射)。又表现为非对称性和对称性两类。非对称性紧张性颈反射表现为颈部扭转面向侧伸肌优势,对侧屈曲优势;对称性紧张性颈反射表现为,颈前屈时上肢屈肌优势,下肢伸肌优势;颈后伸时上肢伸肌优势,下肢屈肌优势。紧张性迷路反射tonic labyrinthine reflex(头部空间位置改变所引发的紧张性反射) 仰卧位:上下肢伸肌优势;卧位:上下肢屈肌优势。紧张性腰反射(身体上部对骨盆的位置关系改变所引发的紧张性反射)躯干向右侧扭转右侧(同侧)上肢屈肌优势,下肢伸肌优势;左侧(对侧)上肢伸肌优势,下肢屈肌优势。躯干向左侧扭转左侧(同侧)上肢屈肌优势,下肢伸肌优势;右侧(对侧)上肢伸肌优势,下肢屈肌优势。侧卧位:

上侧:上下肢屈肌优势;下侧:上下肢伸肌优势。立位:上肢屈肌优势;下肢伸肌优势。

上述异常的运动模式都是大脑皮质功能未恢复前的异常反射。可供卒中病人早期摆放良好肢位时参考以预防肢体痉挛的发生。因卒中偏瘫的结局常为上肢屈肌痉挛,下肢伸肌痉挛,此时可利用颈后伸位的对称性紧张性颈反射,引起上肢伸肌优势,下肢屈肌优势以对抗。反之,脑卒中病人最忌仰卧位,颈部又前屈,此种体位可加重瘫肢的痉挛状态。

通常脑卒中可能引起5种类型的残疾:偏瘫或运动控制障碍;包括疼痛等感觉异常;语言的理解和表达障碍;思维和记忆障碍;情绪紊乱。

偏瘫是脑卒中造成的神经功能损伤中最常见的表现。通常发生在损伤脑的对侧肢体。又称为偏瘫。偏瘫对日常活动造成不同程度的困难,如行走、持物等。一些卒中病人由于控制吞咽运动的肌肉损害而伴有吞咽问题。脑下部损伤,小脑可引起运动协调障碍,称为共济失调,出现姿势维持、行走和平衡问题。

脑卒中可能造成触觉、痛觉或位置觉丧失。感觉障碍还可能妨碍病人对所持物体的识别能力甚至严重者不能认识自己的肢体。一些病人感觉患肢特别的疼痛、麻木或奇怪的刺痛感觉,这称为偏身感觉异常。脑卒中病人由于卒中导致的神经系统损害可以有各种慢性疼痛综合征(神经病理性疼痛)。当病人有严重的麻痹时常并有中至重度的疼痛,由肩部向外方散。大多数疼痛是由于不动使关节周围的肌腱和韧带固定在一个位置导致的关节固定所致。这称之为冻结关节;患肢的被动活动可以预防痛性关节冻结和使得当自主运动能力恢复后关节比较易于活动。一些卒中病人,感觉的通路被损害,而引起信号传导障碍导致某一肢体或偏身痛觉缺失。最常见的疼痛综合征称为“丘脑性疼痛综合征”即使使用药物治疗也可能很困难。

尿失控制常在卒中后即刻发生,常由于感觉和运动的同时缺损。脑卒中病人可能失去排尿的感觉和不能控制膀胱肌肉。有些则可能是由于没有去厕所的运动能力。直肠的控制能力丧失或便秘也可能发生。卒中后长期的便失禁是不多见的。但是,即使是暂时的尿便失禁也会造成病人的心理障碍。

至少1/4的病人有语言障碍,包括言语能力、书写和对语言或文字的理解能力。脑卒中引起的任何语言中枢的损害都可以导致严重的语言交流障碍。当影响到优势半球的语言运动区,引起表达性失语。典型的表达性失语表现为通过言语和书写表达自己的思想困难。他们缺乏将思想用词语和正确的句子语法连贯的整合在一起的能力。相反,后脑的语言中枢受损,可导致感受性失语。此时,病人表现对语言或文字的理解障碍和不连贯性语言。虽然讲话可以形成正确的语法,但是他们的言语常缺乏意义。最严重的失语是全脑性失语,是由于广泛的多部位言语功能区受累。病人失去几乎所有的语言能力,他们既不能理解语言,也不能表达自己的思想。一种程度较轻的失语成为命名性失语,是由于较小的脑损害引起。病人可表现选择性的遗忘某相关部分的词,如人物的名称或某特定种类的物质。

脑卒中可引起大脑负责记忆、学习和知觉部分的损害。病人的注意集中时段很短,近时记忆障碍。病人还可表现计划能力、综合能力、学习新知识或处理复杂精神活动。无病感或对身体缺损的不认知感与忽视,(即对来自一侧的物体和刺激不能做出反应)是脑卒中引起的两种相似的缺陷。有运用不能的脑卒中病人表现失去计划和实施操作步骤地能力。不能完成指令。失用症的病人表现为思想与行动之间的连接障碍。

许多脑卒中病人可表现有恐惧、焦虑、挫折感、易怒、悲哀和对身体及精神上的缺损而悲伤。这些感觉是脑卒中心理损害的自然反应。一些情绪紊乱和人格变化是脑损害的结果。抑郁是一种不快乐的感受,它妨碍一个人的能力,是脑卒中病人最常见的情感障碍。抑郁症的临床征象包括睡眠障碍、饮食改变导致突然的体重减轻或增加、困倦、社会退缩、易怒、疲倦、自责和自杀想法。卒中后抑郁可采用抗抑郁药物和心理咨询治疗。

卒中后开始康复治疗的时机按照世界卫生组织的建议,康复治疗应开始于急性住院期病情稳定后,一般是在患卒中后24-48小时。第一步包括促进偏瘫病人的独立活动。对卧床病人要督促和教会他们经常的体位变化及在可能的主动的范围进行瘫痪肢体的运动训练。安排病人坐起及反复进行从卧床到座椅及从座椅到卧床的训练,再进行从坐到站立训练、站立支撑训练、步行训练(包括使用或不使用支具)。进而治疗师可辅导病人进行更复杂的技能及基本的日常活动能力,达到具有独立生活能力。

卒中后的康复治疗包括内科医生、康复护士、物理治疗、作业治疗、娱乐治疗、语言治疗和职业治疗、心理健康辅导等内容。医生的主要职责是管理和协调脑卒中生存着的长期医疗,包括根据个体需要推荐康复计划。医生还关心着卒中病人的一般健康,提出指导目标以预防再发脑卒中,如控制高血压或糖尿病和消除危险因素,如吸烟、肥胖、高胆固醇和嗜酒。神经科医生负责急性卒中治疗组的领导和住院期病人的直接治疗。治疗组担负长期康复治疗。然而,在急性期过后,常由其他受过专业训练的医生承担,包括物理医学和康复医学专业的物理治疗医师。康复护士帮助卒中后病人日常生活活动的再学习。她们还进行一般性健康教育,如怎样执行医疗计划、怎样护理皮肤、怎样从床到轮椅移乘,及糖尿病人的特别需要。康复护士的工作还包括减少再发卒中的危险因素,和提供照顾培训。护士职责包括了帮助卒中后病人的个人护理,如洗澡、控制大小便失禁。大多数病人通过早期阶段的康复可能恢复大小便控制。这阶段包括通过特殊运动加强骨盆肌肉力量和定时大小便安排。如果失禁仍然不能改善则护士帮助护理者学会如何插如何处理导尿管和与便失禁有关的其它卫生问题的处理。

物理治疗师主要任务是对运动和感觉损害的残疾进行治疗。他们的训练包括与正常功能相关的所有解剖、生理各方面,特别是运动功能。他们评价病人的力量、耐力、活动范围、异常步态和感觉缺失已设计个体化的康复治疗计划以达到使病人重新获得运动控制能力的目的。物理治疗师帮助卒中后病人恢复肢体应用,教会代偿期减少残损的不良影响,建立继续运动计划以保持他们新学会的技能。通常残疾人不使用自己受损的肢体,这种行为称为学习不用。但是反复的患肢使用可能促进大脑重塑并帮助减少残疾。物理治疗师安排促进患侧肢的使用,包括选择性感觉刺激如叩击、轻擦、主动和被动范围活动训练,和暂时性健侧肢运动限制。有些物理治疗师可能采用新的技术如经皮神经电刺激(TENS),鼓励功能重组和功能恢复。一般物理治疗强调独立运动和重复,从一项再转到另一项,对需要大量的协调和平衡的复杂运动的演练,如上、下楼梯或安全的越过障碍。病人无力承受他们的体重时仍可以在水中反复进行移动训练或用悬带的部分支持。最近的物理治疗特别强调训练安排的有效性和趣味性,如安排游戏促进协调运动。物理治疗师常选用一些感觉刺激以鼓励患肢的使用,并帮助刺激忽视的病人对忽视侧肢体的关注。

和物理治疗师一样,作业治疗师也是针对改善病人的运动和感觉功能。他们帮助卒中后病人再学习针对个人活动所需要的技巧,如梳头、准备膳食、清理房屋等。在国外,治疗师还教会病人如何克服残障驾驶汽车,和进行上路训练。他们教会病人如何将复杂的运动分解开成组和的部分,去逐项训练,然后再组和起来完成,以此改善病人的协调能力。还帮助失用的病人安排学习操作。作业治疗师还教病人如何利用代偿功能和如何改变防碍自己日常活动的环境。比如用一只手去解开和关上拉链或纽扣。帮助他们改造自己的房间,使其更安全、移除障碍物,有利于身体活动,如安装浴室扶手等。娱乐治疗则只安排各种适于残疾人的活动,以改善他们的健康、独立性和生活质量。

语言治疗师帮助伴有失语症的卒中病人再学习如何利用语言和另外的交流手段。他们还帮助病人克服脑卒中的后遗症,改善吞咽功能以及解决问题和社会技能方面的缺陷。许多专门的治疗技术已被用于失语症的治疗中。一些短期治疗方法可能帮助失语症病人快速提高语言理解能力。强化训练如重复治疗师的语言、跟随指导训练、读和写是语言康复的基本。会话辅导和演练对鼓励和帮助患者记住特别的词有时是有益的。语言治疗师还帮助患者围绕言语残疾制定一些康复措施,包括应用语言卡片或符号。近年来利用新型计算机设备加强交流。言语治疗师应用无创成像技术研究脑卒中病人吞咽的模式确定损害的确切来源。吞咽困难可以有多种原因,包括吞咽反射延迟、不能用舌头处理食物、吞咽后不能感觉到残留在颊窝中的食物。原因确定后语言专家据此设计个人的的治疗策略以克服或使缺损最小化。有时简单的改变进食时的体位就可以改善症状。一些食物的结构可能更易于吞咽,例如细流质的容易导致窒息,故可以选择稠的。改变饮食习惯以小口慢嚼可以帮助减轻吞咽困难。脑卒中发病一周内一半的患者吞咽困难即可改善;发病几周内43-86%可恢复。如系长期不能吞咽者,应选择经皮胃管进食,多在发病2-4周以后进行。进食后应保持坐立位0.5-1小时以上。

失语病人家属与患者交流的注意事项

1/4的脑卒中病人的年龄是在45-65岁之间。这个年龄组的大多数人最关心的是恢复工作问题。职业治疗师所作的许多是根据职业顾问的功能。他们帮助病人发现自己潜在的职业能力并发展恢复强化它们。他们还帮助确定潜在的雇主和协助寻找工作,和提供介绍脑卒中职业康复机构。美国残疾人协会1990年对职业治疗师的定义是:职业治疗师最重要的是教育残疾人关于他们的权力和如何保护自己。法律要求雇主对它们作出合理的安排。职业治疗师经常做的事是调节雇主与雇员讨论合理的适合的工作位置。

针对不同病人的需要,医疗系统的康复设施一般可以分为:1、急性期住院病人康复,通常在急性发病后24-48小时开始急性期第一阶段的康复治疗。病房设施可能是独立的,或是综合医院的一部分。病人在此通常2-3周,进行综合的,强化的康复治疗。康复病房提供了综合范围的医疗服务,包括全天候的内科医生管理和治疗师全范围的个性化卒中后康复。2、门诊康复治疗单元一些较大的综合医院门诊具有专门从事康复专业的临床医生和治疗师。病人通常每周三天,进行数小时的器械和辅导治疗。根据病人的体能和需要,医生予以安排训练程序。3家庭基本康复治疗程序。家庭康复具有很大的灵活性,可以根据病人的个体状况制定康复计划。病人可以每周参加数小时的强化性治疗。缺少交通便利不是合适的理由,病人或仅需要对某一项具体治疗师的治疗。主要缺点是缺少专业设备。优点是训练更贴近家庭环境,使训练更具有针对性。

康复治疗的目的是使脑卒中患者能够获得最大可能的独立水平。由于病人每个人都有不同的过程和不同的恢复情况,脑卒中的康复需要是复杂的。

吞咽困难康复治疗方法:

一、基础训练

1、咽部冷刺激和空吞咽:

2、声门闭锁训练:

二、摄食训练

1、体位:采取30度半卧位,头前屈,偏瘫侧肩部用枕头垫起,站在患者健侧。

2、食物的形态:食物特征为,密度均一、有适度粘性、不易松散、通过咽和食道容易变形。

3、一口量:正常人每次入口量约20毫升,患者应从小量开始(3-4毫升)。

4、侧方吞咽:吞咽后让患者下颌左右转,减少梨状窝存食。

5、点头样吞咽反复做几次点头动作,同时做空吞咽动作,除去残留食物。

三、综合训练

褥疮

.褥疮是由于皮肤长期受压迫(见于卧床或轮椅生活的人)所造成的身体易受伤害部位,特别是臀部、足跟等处皮肤血流受阻。由于得不到足够的血流而至组织坏死。虽然瘫痪的患者为褥疮的高发危险,但其它任何长期卧床和轮椅不能改变体位的无助者都可能发生褥疮。褥疮可以发展很快,并难于痊愈。故关键是预防措施保证皮肤完整和鼓励康复。

褥疮严重程度的分级:

一度:局部皮肤发红,可能有痒或热的感觉。此时,如果避免压迫,外观可很快恢复。

二度:局部已有部分表皮不完整,疼痛、水疱周围组织红或紫色。如果适当治疗可能很快痊愈。

三度:呈现溃疡,深达皮肤全层及下面的肌肉,或深部组织破坏。

四度:大片皮肤缺失,损及肌肉、骨骼及支撑结构如肌腱、关节。愈合非常困难,可导致致命性感染。

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付晓华 主任医师

北京市隆福医院 神经内科

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