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原创 腔隙性脑梗死

付晓华 主任医师 北京市隆福医院 神经内科
2017-01-25 567人已读
付晓华 主任医师
北京市隆福医院

是由于脑血管的单根穿支闭塞引起的非皮层性小梗死(直径0.2-15毫米)。这些血管分支是由威利氏环大血管、大脑中动脉主干或基底动脉呈直角发出。虽然需要明确的病理学证据,但是临床诊断主要根据临床表现和影像检查。北京市隆福医院神经内科付晓华

马立在1901年首次提出了一组以多发腔隙特征,突发起病,预后良好的偏瘫、小碎步态、假性球麻痹、痴呆为的临床特点的综合症。1960年由Fisher提出了相关的临床病理解释,称之为“腔梗假说”指出腔梗是一组与高血压有关的慢性血管病变所致的不同临床综合征,预后一般较好。影像检查的数据对于腔梗理论既有支持也有反对。对腔梗栓子源的调查明显少于其他类型的缺血,根据临床和流行病学的理由,腔梗与其他缺血性卒中亚型被区分开。

腔梗是位于大脑深部的微小梗死,最大直径1.5cm,容积为0.2-3.4 cm3。责任血管为100-400微米的穿支血管。一些大于1.5cm的深部梗死曾被称为大腔梗,常常是来自大脑中动脉的栓子引起。

腔梗最多发生于基底节、网状核特别是壳核、丘脑和内囊白质、桥脑及半卵圆中心。偶尔见于小脑、大脑灰质和脊髓,但是大脑表面灰质、视放射则是很少见的。腔梗多分布于深穿支动脉,主要有大脑中动脉的长旋支也可发生于前纹状动脉和基底动脉的霍纳动脉(大脑前动脉分支)、前脉络膜动脉、基底动脉的旁中央支和大脑后动脉的丘脑穿动脉。这些小血管直接由大动脉分出,没有逐步的缓冲分布到皮质远端血管。

腔梗综合症的类型:

不同的腔梗综合症有其特别的症状和体征。60-70年代有菲瑟提出了5种类型。到1991年前所发表的类型描述超过了70种。但最初的五种类型则始终是临床最为常见的,也是被描述最为详细的。

单纯轻偏瘫型:此型是最早被临床认识的,也是最常见的类型,占2/3。菲瑟描述本型表现为包括一侧面和上下肢的单纯麻痹。不合并感觉异常和视野缺陷,无言语障碍和运用不能。以后进一步定义为不包括面部和一过性麻木或沉重感的肢体运动缺陷。解剖研究,本型报导的发病部位主要在放射冠、内囊、桥脑或延髓椎体部。临床过程多表现为突发,经过数小时的发展过程。本型发病前48小时内30%的病人有一过性脑缺血发作。预后一般较好,如果偏瘫是不完全的,康复预后更好。

单纯感觉性卒中发生率次于单纯运动型,占所有病例的6-7%。最常见的部位为丘脑,特别是腹后侧区。病灶很小,CT检查结果可能为阴性。其他部位包括大脑中动脉分布的皮质区域、半卵圆中心/丘脑皮质通路。除了缺血性梗死外,可能的原因偶尔见于放射冠、内囊后肢及丘脑的小出血。单纯感觉性腔梗综合症的症状仅限于持续性或一过性的偏侧面部、上下肢麻木和轻度的感觉缺失,不伴有偏瘫、视野缺损、脑干功能异常、记忆减退、失读等其它缺陷。感觉障碍症状包括麻木、发热、不安、沉重感、发紧、痒或发死等描述。病灶见于丘脑和丘脑-皮质通路。多为良性病程,症状多在数日或数周消失,一些病人可有卒中后疼痛,并可能持续存在。

感觉运动型腔梗的症状包括了运动和感觉的缺损。一项研究报告,病灶主要位于丘脑腹后侧部及苍白球邻近内囊处。核磁所见,病灶位于丘脑、内囊、尾状核、鞘核和桥脑外侧。病灶多大于其它类型腔梗。曾有报导发生率高达38%,次于单纯运动型腔梗的发生率。在一些涉及较好的包括临床和放射学标准的研究结果,本型的发生率约20%

共济失调轻偏瘫型占了所有腔梗的18%。本型的表现为一侧共济失调并有下肢,特别是足与踝力弱,巴氏征阳性、同侧显著的辨距不良,部分病人可有一过性偏侧感觉异常。损伤同时累及椎体系和邻近的额桥小脑系,而出现共济失调轻偏瘫症状。放射冠和内囊前支是常见部位。CT检查的统计,病灶主要位于内囊、放射冠、豆状核和丘脑。此外,小的深部梗死和大脑前动脉的梗死是病因之一。共济失调-轻偏瘫还可见于一些非缺血性损伤,特别是出血和肿瘤。

构音障碍手笨拙综合症表现特点为有面瘫、严重的构音及吞咽障碍并轻度手无力或笨拙。偶尔可有上下肢无力。发病率占2-16%。根据CT检查统计的报导,损伤见于内囊及放射冠与内囊的连接部,其他病因学原因包括桥脑和壳核出血。总的看,预后是好的。

运动障碍,包括偏侧舞蹈病-偏侧震颤和张力异常可见于对侧下丘脑和壳核-苍白球区域及丘脑后外侧,但是这些症状与典型的腔梗综合征的表现比较是很少见的。

累计多发性腔梗被称为腔梗状态,累计性多发性腔梗被称为腔梗状态,特点为短小步态、构音障碍、吞咽障碍假性球麻痹、认知功能损伤、平衡障碍和便失禁。

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付晓华 主任医师

北京市隆福医院 神经内科

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