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原创 帕金森氏病

付晓华 主任医师 北京市隆福医院 神经内科
2017-01-25 457人已读
付晓华 主任医师
北京市隆福医院

 帕金森氏病是一种常见的锥体外系疾病。锥体外系包括锥体束以外的所有运动纤维的通路的总称。包括:锥体外皮质、有关核团、传导束。主要功能是调节姿势、肌张力及肌肉运动的协调。锥体外皮质又称运动前区。除锥体皮质(即第四区)外,凡能引起躯体运动的皮质均属锥体外皮质,主要是第6区。有关核团主要的组成部分是位于两侧大脑半球深部的一组灰质结构,即基底神经节,由一些成对的结构组成:①纹状体striatum,包括尾状核和壳核;②苍白球pallidum,又称旧纹状体,它又可分为内侧核和外侧核两个部分;③丘脑底核discus lentiformis;④黑质black substance,分为致密部和网状部;⑤丘脑的板内核群thalamic intralaminar nuclear group北京市隆福医院神经内科付晓华

   现代医学关于锥体外系疾病发病环路假说认为,锥体外系存在直接和间接环路,可看作是基底节的运动神经环路。正常情况下,这两者处于平衡状态,疾病情况下,由于不同部位病变不同递质的改变,从而导致运动的增多与减少。 如果直接通路过度激活,使纹状体对GPi的抑制增强,丘脑对皮质的兴奋性增加,产生肌张力障碍,手足徐动(athetosis)及抽动等症状;直接通路的过度抑制则造成丘脑对皮质的兴奋性降低,引起运动不能和肌强直;而间接通路的过度抑制,则引起舞蹈病(chorea)和偏侧投掷症(hemiballismus)道医学则说,大脑中存在阳性体元和阴性体元,前者主管随意运动-即对应于主体系,,阳性体元则控制非随意的协调运动-即对应于锥体外系,两者失去平衡,无论两者的控制作用任意放过强还是减弱,都可导致运动障碍。由此可见,根据道医学的理论,只要坚持针对性的“修炼”,恢复脑内阴阳体元的平衡,包括帕金森病在内的脑病,都是可以治愈的。

  临床上将帕金森症(Parkinsonism) 分为四大类:原发性、继发性、症状性和遗传变性性。

  帕金森氏病是由于大脑控制运动部分的神经元变性所致的进行性神经疾病。这种变性造成大脑传递神经信号的多巴神经递质缺乏,引起运动异常为特征的疾病。帕金森氏病首次正式的被报道是以震颤麻痹于1817年被伦敦医生詹姆斯.帕金森。它的症状和治疗则在公元前5000年见于印度,2500年前的黄帝内经中记载。

  原发性帕金森病是一种原因未明的慢性神经系统退行性病变,主要是中脑的黑质神经元变性,使纹状体神经递质多巴胺减少所致,占所有帕金森病及综合征的80%

  当大脑中称为黑质部位的神经元死亡或损伤就可发生本病。正常时这些神经细胞可产生重要的脑化学递质多巴胺。多巴胺是黑质与纹状体之间传递信号的化学神经递质,产生平稳的自主运动。多巴胺递质缺失结果导致大脑异常的神经冲动模式而造成运动功能损伤。研究表明多数帕金森病人出现症状时黑质中的多巴能细胞丧失达60-80%,甚至更多。最近的研究还发现病人的去甲肾上腺素能神经元也减少。去甲肾上腺素主要是交感神经的递质,其作用是控制许多自主神经功能,如脉搏、血压等,与多巴胺有密切关系。这可解释病人出现的一些非运动性症状,如疲乏和血压调节障碍。

  许多研究提出,线粒体可能对PD的发展起重要作用。细胞能量的发生地线粒体,是自由基的主要产生源,它们对细胞膜、蛋白、DNA和细胞的其它成分起破坏作用。这种破坏称为氧化应激。与氧化应激相关的改变包括自由基对DNA、蛋白质和脂质的影响,已在患者的大脑中得到证实。

  在美国约有50万患者,每年有5万新病例被报道。随着人的平均寿命增加这一数字预计会继续增加。男性发病数比女性稍高。平均起病年龄是60岁,发病率随着年龄增加而增加;40岁以前发病的很少,70-80岁为高发人群。本病可见于世界各国,但发生率在世界各地有较大差异,但不清楚是否由于人种或地理差异有关或是由于统计偏差。

  病因:尚不清楚,有关病因有许多理论,但均未得到证实。遗传(染色体4基因)、环境、基因突变。严重的帕金森样症状还见于吸毒者、MPTP化学物质污染等
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.脑老化:本病主要发生于中年人,且随增龄发病率增高,正常人每10年有13%的黑质多巴胺能神经元死亡,当80%的神经元死亡时就可出现PD症状。老年是明确的PD危险因素之一。平均发病年龄是60岁,并且发病率随年龄增长而明显升高。50岁以前发病的早发型约占5-10%。早发者多为遗传的,一些病人为基因突变。近亲患病风险增加,但也仅为2-5%。有估计认为约15-20%病人有明确近亲患病。

2.遗传:有报道15%的病人其家族成员至少有一人患有PD。发病的单卵双生子患病率高于异卵双生子,也有一部分家族性帕金森病呈常染色体显性遗传的报道,

近来发现细胞色素P4502D6基因、谷胱甘肽转移酶基因、乙酰转移酶2基因等可能是PD的遗传易感性基因,α-突触核蛋白(α-synuclein)及Parkin基因突变可能与少数家族性PD的发病有关,提示遗传具有一定作用。科学家已确定了几个与帕金森氏病有关的突变基因,更多的基因已被实验与本病的关系。对遗传病理的基因研究有助于对遗传性和散发性病例的研究和认识。与异常病例相同的基因和蛋白质变化也可见于由于中毒、或其它环境因素引起的散发病例。通过对基因的研究还期望有助于新的治疗方法的研究。
   
3.环境因素:大部分帕金森病患者为散发型,单用基因突变难以解释。一般认为PD是多因素所致,遗传可使患病的易感性增加,在老化及环境因素的共同作用下而起病。虽然遗传对帕金森病的重要性的认识在逐渐提高,但是大多数研究者认为暴露于危险环境增加引起本病的危险。即使是家族性者,毒素和环境因素也可能影响症状的出现和病程。如MPTP(存在于海洛因中的成分)可能引起人类帕金森症状。其它一些不确定环境因素可能使遗传性高敏感者发病。病毒是另一可能促使发病的环境因素。1918年的流感大流行后一些合并脑病者出现帕金森样症状。一组台湾妇女在感染了疱疹病毒后出现了PD症状,以后症状又消失,被认为与一过性黑质炎症有关。在第一次世界大战后不久,在世界范围内有5百万人感染了一种叫昏睡性脑炎的疾病,而到1920年该病突然消失。在美国被称为睡病,又1/3的感染者死亡,另外许多感染存活者,后来患上脑炎后帕金森。病人在数年后出现严重的活动障碍。少数病毒感染,包括西方马脑脊髓炎、东方马脑炎和日本脑炎都曾引起帕金森综合症。

诊断标准:

  步骤Ⅰ:帕金森症的诊断

& 运动减少:随意运动在始动时缓慢,疾病进展后,重复性动作的运动速度及幅度均降低。

&  至少符合下述一项:

    A. 肌肉强直

    B. 静止性震颤(46Hz

    C. 直立不稳(非原发性视觉,前庭功能,脑功能及本体感受功能障碍造成)

步骤Ⅱ:帕金森病的排除标准

&  反复的脑卒中发作史,后逐步出现帕金森症状

&  反复的脑损伤史

&  确切的脑炎病史

&  有眼球运动障碍

&  应用精神抑制药物时症状出现

&  1个以上的亲属患病

&  病情持续性缓解

& 发病三年后,仍是严格的单侧受累

&  核上性麻痹

&  小脑征

&  早期即有严重的自主神经受累

&  早期即有严重的痴呆,伴有记忆力,语言和行为障碍

&  锥体束征阳性(Babinski+

&  CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水

&  用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)

&  接触过MPTP,一种阿片类镇痛剂的衍生物,对黑质细胞有特异性毒性

步骤Ⅲ:帕金森病的支持性标准

确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上:

&  单侧起病

&  静止性震颤

&  疾病逐渐进展

&  发病后多为持续性的不对称性受累

&  对左旋多巴的治疗反应非常好(70-100%)

&  应用左旋多巴导致的严重异动症

&  左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年)

 临床病程10年以上(含10年)

临床表现:包括运动性异常表现和非运动性症状两部分。主要运动性症状包括:

 震颤Tremor是病人的特征性表现。典型的震颤表现为4-6HZ规律的前后运动。可能包括拇指和食指,表现类似“搓药丸”样振颤。振颤常从一侧手开始,但有时也可以脚和下颌部先发生。在休息或紧张时最为明显。例如,当病人将手放在桌子上休息数分钟后振颤更加明显。震颤通常在睡眠时消失,再随意运动是减轻。

. 强直Rigidity或运动阻力见于多数病人。痉挛在遇到外力作用时变得更加明显。身体活动的基本原理认为所有的肌肉都存在相对应的肌肉。运动的产生不仅是某一肌肉的兴奋,还要有对应肌肉的放松。而病人对大脑信号反应表现精细的平衡对应肌肉的反应异常。肌肉保持持续的张力和收缩使得病人感到发僵和无力。当他人试图活动病人时僵直变得更严重,如同棘齿样或“齿轮”样僵硬感。

 运动徐缓Bradykinesia及自主运动能力下降对病人影响很大,因为它使得病人对简单的活动亦失败。病人不能快速的完成日常的活动。一些简单原本快速、简单的活动如洗漱或穿衣可能要用数小时。

 姿势不稳Postural instability,或平衡障碍使病人容易摔倒。病人还可表现头和肩下垂的前屈体位。

  吞咽和咀嚼困难可能出现于晚期病人。病人的唾液和食物聚集在口腔或喉部,可引起窒息或流涎。这可能妨碍营养的获取。病人常常需要语言治疗师、作业治疗师和营养学家的辅助治疗。

  语言变化可能为发音软弱或单音调,迟疑,含糊或重复句子,或语速很快。语言治疗师可能帮助病人减轻这些问题。

主要非运动性症状包括:

  病人可能伴有其它症状。有些人很轻,也有些人没有。许多可以经药物治疗或物理治疗。没有人能够预见什么症状会出现在某个病人,症状表现的程度人与人差异很大。

  抑郁是常见问题,可能出现在病程早期,甚至疾病症状被发现之前。幸运的是经过抗抑郁药物治疗通常可以有效地治疗。情感变化:有些病人表现的非常恐惧和不安全。他们可能担心不能应付新的环境。他们可能不去旅行、参加聚会或社会活动。一些人丧失动力和变得依赖家人。另一些人则易激惹或非特征性悲观。

  一些病人由于调节平滑肌的自主神经功能失常可能出现膀胱和结肠问题。有些病人表现为尿失禁,另一些为排尿问题。肠蠕动缓慢而出现便秘,也可能由于活动少,进食差等原因。抗帕金森药物也可能引起便秘。它可能持续存在,个别严重病人可能因此需要住院治疗。

  在帕金森病人,面部皮肤多油是非常常见的,特别是前额和鼻部。头皮也可能多油,而多头皮屑。另一些病人则可能皮肤非常干。这也是由于自主神经功能失常所致。可采用标准化治疗。多汗是另一常见症状,通常药物治疗可得到控制。

  帕金森病人常见的睡眠问题包括入睡困难、睡眠不踏实和噩梦和紧张的梦,及白天困倦或突然入睡。病人在未得到医生的咨询前不应服用安眠药。患者组2/3有睡眠问题,明显高于糖尿病人组(46%)和健康组(33%)。最常见的是易醒和早醒。入睡与对照组没有明显差异。肌阵挛反射者较多。抑郁和左旋多巴治疗与睡眠障碍明显相关。

  部分(不是全部)病人出现记忆减退和思维迟缓。 一些病人的认知功能问题严重障碍,称为帕金森痴呆。目前还没有办法阻止痴呆的发展。利凡斯的明可能稍微减轻症状。多奈哌齐也可减轻部分帕金森痴呆患者的行为症状。

  病人从卧位起来是血压突然下降成为直立性低血压。可能引起头晕、头重脚轻感一些病人出现失平衡或跌倒。一些研究提出这是由于控制心律和血压及其它自主功能的末梢交感神经损失原因。治疗帕金森的药物也可能引起这一症状。

  许多病人由于痉挛和异常姿势出现肌肉和关节疼痛。经左旋多巴或其它多巴能药物之列常可在一定程度减轻。运动疗法也可能有效。由于神经根受挤压或肌张力异常性痉挛引起疼痛。少数病人出现不能解释的烧痛、刺痛。称之为“中枢性疼痛”。可能使用多巴胺能药物、阿片类、抗抑郁药物和其它一些药物治疗这种疼痛。

  由于来自大脑的神经信号问题,或由于循环不良病人常有勃起障碍。病人伴随的抑郁张台或应用抗抑郁药物也可能引起行宫囊障碍或其他问题。

脑电图:表现以头后部优势的双侧θθ-e混合活动为主要特征。左旋多巴诱发脑病可能表现类周期性全面性三相波,随着药物减量或停用而消失。

TCD:中脑水平横断面上,蝴蝶桩的中脑除中线轻微的强回声外,表现为相对均质的低回声,周围环绕着强回声的脚间池。低回声的大脑脚内黑质回声通常为微弱到轻度强化。

SN半定量回声分级:

1级:与脑干组织回声一致

2级:SN回声很低,但能清晰辨认

3级:中等程度回声,低于脚间池

4级:与脚间池回声一致

5级:高于脚间池回声

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付晓华 主任医师

北京市隆福医院 神经内科

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