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原创 痛风概述

付晓华 主任医师 北京市隆福医院 神经内科
2017-02-05 441人已读
付晓华 主任医师
北京市隆福医院

痛风是一种痛性关节炎,以突然严重发作的,红、肿、热、痛和一个或多个关节炎症为特点。最常见部位为大脚趾,其它关节也可初期受累或反复发作后晚期累及。针样的尿酸结晶沉积于结缔组织、关节间隙(关节腔joint cavity)。尿酸是嘌呤类分解的终产物。嘌呤是自然存在于身体和许多食物中。体内尿酸过多则形成结晶。肾脏的清除能力不足或摄入过多嘌呤导致高尿酸血症。北京市隆福医院神经内科付晓华

发生率

在美国有8百万人患痛风。男性比女性高9倍。男性患病高峰为75岁。女性则为绝经期后。血液尿酸水平增高可能提示痛风,高尿酸血症与通风的关系尚不清楚。许多高尿酸血症的人并不患痛风,一些血尿酸正常或低的人则可能反复发作痛风。其实急性发作期,血尿酸水平通常是低的。在美国近10%的人有高尿酸血症,但仅少数人发展为痛风

病因

遗传因素及其它影响痛风的因素包括肥胖、体重增长过快、中-大量饮酒、高血压、肾病。某些药物如噻嗪类利尿药、阿司匹林、尼克酸、环孢菌素、抗结核药等也可能引起血尿酸水平增高和导致痛风。还包括一些疾病,如白血病、淋巴瘤和血红蛋白病。

一项研究显示,甲状腺素水平低的人痛风发生率增高。

高危病人在某些情况时可能突然发生急性痛风发作。这种情况包括脱水、关节损伤、发热、进食过多、大量饮酒和近期手术。手术诱发可能与体液平衡有关。

分期:痛风形成经过四个阶段:

无症状性痛风期:通常不需治疗

急性痛风关节炎期:高尿酸血症至尿酸结晶沉积在关节间隙。表现严重的疼痛和炎症。早期即使不治疗多在3-10内缓解。

痛风间歇期:两次急性发作的间期,此时,没有症状,关节功能以正常。

慢性痛风石性痛风:见于多年病史后,并有持久的关节损害,有时可损及肾脏。为明显残疾期。

症状

以关节痛、红、肿为特点,可能急性发作,间断发作或持续进展的慢性破坏性疾病。典型的发作于大量富含嘌呤食品后,如红肉(肝脏和类似的下水)或饮料,如啤酒,某些抗高血压药物、利尿剂、肥胖、大手术和某些疾病如糖尿病、白血病和化疗。少数可见于儿童和青年。

痛风关节炎表现为非常疼痛的急性关节炎发作。关节炎症是由于尿酸结晶在关节液和滑膜组织沉积所致。严重的关节炎症是一种有血液中白细胞吞噬尿酸结晶后引起炎性化学递质释放的免疫反应,导致关节组织出现痛、热、红。随着痛风病程的进展,痛风关节炎的发作更加频繁,病累及多部位。

足大趾底面小关节是最长发作的部位。这种发作又被称为足痛风。其它常受累的关节包括踝、膝、腕、指和肘关节。急性痛风发作表现特点为突发关节疼痛,并有热、中、红和明显压痛。压痛可能很严重,甚至关节皮肤不能接触毛毯。疼痛可能持续数小时至数日。少数病人可持续数周。大多数病人有数年反复发作病史。当病人描述有痛性关节炎发作史,特别是大脚趾底部,应怀疑痛风。踝关节和膝关节是其次常见的部位。痛风通常为单关节发病,而其他关节炎,如红斑狼疮、风湿性关节炎通常为多关节同时发病。

痛风结节可见于身体各部位软组织,但是硬结最常见于手指、肘、大脚趾周围。少数有报道发生于声带甚至脊柱旁。

实验室检查:

最可靠的检查是在关节液中发现尿酸结晶。关节穿刺术操作是在局部麻醉下实施的。使用消毒技术,从红肿的关节用注射器和针头抽吸。然后进行尿酸结晶和感染分析。发亮的针状尿酸结晶在偏振滤光显微镜下很容易见到。有时,病人有典型的成功治疗的病史和症状,而没有经过关节腔穿刺术。然而,由于一些其它病也会有类似的表现,故最好确定诊断。另一晶体性关节炎称为假痛风、牛皮癣关节炎、风湿性关节炎和关节感染。

放射检查有时可看到晶体痛风石沉着和由于反复痛风炎症所致的骨损伤。

治疗

代表性治疗包括食疗和药物。病人应避免饮酒或饮酒适度,饮水和保持理想的体重,如果超重,减肥应避免禁食或减重过快,避免使用高嘌呤食物。

饮食控制:什么不该吃,什么应该吃美国医师协会的膳食指南建议的食谱建议如下:

高复合碳水化合物类(高纤维全谷物、水果、蔬菜);低蛋白(占热卡的15%,源于大豆、瘦肉或家禽);脂肪的摄入量小于热卡的30%

推荐的食品

急性发作的治疗包括缓解炎症的措施和药物。预防发作是同等重要的。包括合理食摄入、减体重、食谱调整、少饮酒和药物降低血尿酸水平。保持足够的水摄入有助于预防痛风发作。足够的水还可以预防痛风病人的肾结石。酒精有利尿作用可能导致脱水使痛风发作。酒精还影响尿酸代谢引起高尿酸血症。因此,酒精通过对抗肾脏排除尿酸和及脱水两个主要方面加重痛风,两者均导致尿酸结晶在关节沉积。

合理食谱可帮助降低血尿酸。由于嘌呤化合物是在体内转化成尿酸的,应限制富含嘌呤的食物。例如贝类内脏,如肝、脑、肾和下水。研究人员已报告肉或海鲜增加痛风发作的风险。酒精的摄入与痛风发证的风险显著相关。玉米果糖饮料也增加痛风风险。应当指出,即使饮食控制的很好也仅能减少血尿酸1毫克/升。

减肥有助于降低痛风发作风险。最好饮食控制结合有氧运动。

适度的富含嘌呤食物可能并不引起痛风发生率增高,包括:芦笋、花椰菜、蘑菇、豌豆、菠菜、全谷类、面包、谷物、鸡肉、鸭子、火腿、腰花、利马豆。记住,嘌呤存在于所有蛋白质食物中。但不是要禁止所有的嘌呤源。

药物治疗痛风治疗的药物包括三个方面。第一,缓解疼痛,如醋氨酚(泰诺林)或其它更强的止痛药。其次,抗炎药,如非类固醇类的抗炎药,秋水仙碱和皮质类固醇以减轻关节炎症。最后,处理引起高尿酸血症的代谢紊乱。即降低血尿酸的药物。

非甾体类抗炎药如吲哚美辛和萘普生是对急性痛风有效的抗炎药。关节炎缓解后药物逐渐减量。常见副作用包括胃肠刺激、胃肠溃疡甚至出血。有阿司匹林过敏或鼻息肉者应避免使用,因为可能引起严重过敏反应。急性痛风口服秋水仙碱可减轻炎症,同时与纠正高尿酸血症的药物预防发作,如别嘌呤醇或非布司他。急性痛风是每小时或没两小时给药直至疼痛明显改善或根据胃肠反应,如腹泻。预防用药是每日1-2次。秋水仙碱的另一副作用是恶心、呕吐。

短程使用糖皮质激素,如强的松是有效地抗炎制剂可以口服,也可直接注射到受累的关节。皮质激素可用于合并有肾脏、肝脏损害或胃肠疾病的病人。长期使用由于可引起严重副作用,故不主张。

除急性发作的药物外,可以长期服用另一些降低血尿酸的药物。低血尿酸水平减少了复发、肾结石和肾病的风险,并缓慢溶解坚硬的痛风石沉积。药物即增加肾脏的排除也减少了体内的生成。如果发作前已经服用,则要继续用药,知道发作缓解后调整。

丙磺舒和磺吡酮为常用的降尿酸药。由于药物可能引起肾结石,弧有肾结石病史者应避免使用。服药者应多饮水,促进尿酸从泌尿系统快速通过,以预防肾结石形成。别嘌醇通过防止尿酸生成降低血尿酸。它阻断食物中嘌呤转化为尿酸。对肾功能不全的病人要慎用,副作用包括皮疹和肝损害。非布司他是09年开始用于治疗慢性痛风。预防痛风关节炎急性发作比较别嘌醇更有效。

别嘌醇和非布司他等降尿酸药在急性发作期由于可加重炎症故不适用。通常在急性关节炎发作完全缓解后开始服用,如果病人已经开始服用,则在发作期仍维持剂量。一些病人,增加剂量可引起发作。这些病人,可以去给予小剂量来预防急性发作。

一种新的静脉用降尿酸药是聚乙二酸尿酸酶。每两周输注一次,由于可引起过敏反应和输液反应,故仅用于传统小剂量治疗无效者。用药前使用抗组胺要和考地松可减少过敏风险。

应对血尿酸水平改变进行监测,一旦下降应减少至维持剂量。家庭治疗可缓解急性痛风症状,包括控制关节炎症。冰袋可能是局部尿酸结晶沉积增加而加重症状。应避免口服含阿司匹林的药物,因为,阿司匹林可减少尿酸自肾脏排出。

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付晓华 主任医师

北京市隆福医院 神经内科

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