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原创 几种体质性黄疸简介

方清 副主任医师 宜昌市中心医院 肝病科
2013-09-26 12788人已读
方清 副主任医师
宜昌市中心医院

   体质性黄疸又名体质性高胆红素血症和遗传性高胆红素血症。是先天性肝细胞对胆红素的摄取、结合或排泄障碍所致的慢性黄疸,主要表现长期持续性或波动性黄疸、轻微或无症状和肝功能多正常。。此类黄疸诊断关键在于对它要有个基本概念,凡临床上遇到长期黄疸而临床症状轻微,病程经过异于病毒性

肝炎宜昌市中心人民医院肝病科方清

、溶血性黄疸和胆道疾病的一般规律,除有胆红素代谢异常外,其余肝功能试验正常,尤其是当有家族史者,时刻应考虑此类少见的黄疸。一般体质性黄疸具有四个特点:1.多数具有家族史或有遗传倾向;2.临床症状轻微或无症状,主要表现慢性波动性黄疸;3.除血清胆红素升高外,肝功能正常;4.crigler najjar外,多数无需治疗且预后良好。

 

体质性黄疸不同于黄疸型肝炎。一般体质性黄疸具有四个特点:1.多数具有家族史或有遗传倾向;2.临床症状轻微或无症状,主要表现慢性波动性黄疸;3.除血清胆红素升高外,肝功能正常;4.crigler najjar外,多数无需治疗且预后良好。它是一组以黄疸为主要表现的遗传病。体质性黄疸是由常染色体显性或隐性遗传异常,引起某些酶代谢缺陷所致的黄疸。分为非结合性和结合性两类:

①             非结合胆红素增高型,

包括:crigler-najjar综合征(先天性葡萄糖醛酰移换梅缺乏症)、gilbert综合征(先天性非溶血性黄疸非结合型胆红素增高型)、lucey-driscoll综合征(暂时性新生儿家族性高胆红素血症、哺乳性黄疸) ,以gilbert综合征最为常见;

Gikbert综合征又称为体质性肝功能不良性黄疸,属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症,1901年Gibkert首先报告。Gikbert综合征临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸,多无明显症状。 Gikbert综合征为常染色体显性遗传性疾病,病人主要为青少年,男性多见。发病率大约为5%左右。

诊断依据

2.      青少年发病,随年龄增加,黄疸逐渐减退,常有家族史; 2.慢性反复发作性黄疸,疲劳、饮酒、感染或 月经 期黄疸加重。 3.苯巴比妥或导眠能可使黄疸减轻或消退。 4.血清非结合胆红素增高,尿胆红素阴性,尿胆原含量正常。无显性或隐性溶血性黄疸; 5.肝功能试验、溴磺太钠试验、肝脏活检正常。

治疗原则

1.      Gilbert综合征无需特殊治疗; 2.必要时可服用苯巴比妥有降低血胆红素的作用。

Gilbert综合征的病因是胆红素清除能力的减退,可能 是肝细胞摄取胆红素能力降低,及肝内胆红素葡萄糖醛酸转移梅活性减低。在诊断Gilbert综合征时,应注意与溶血性黄疸、梗阻性黄疸、 脂肪肝 ,酒精中毒 、病毒性肝炎肝硬化、Dubin-Johnson综合征等相鉴别。 Gilbert综合征预后良好,一般无需特殊治疗。但应避 免导致黄疸加重的诱因。

crigler-najjar 综合征(crigler-najjar syndrome,CNS)又称为先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症、先天性非梗阻性非溶血性黄疸。是一种少见的,发生于新生儿和婴幼儿的遗传性高胆红素血症,又称先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症、伴有胆红素脑病(核黄疸)的先天性非溶血性黄疸等。据肝细胞内葡萄糖醛酰转移酶缺乏程度,又分为crigler-Najjar 综合征Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型罕见,新生儿出生2 周内常出现肌肉痉挛和强直、惊厥、角弓反张等胆红素脑病表现。Ⅰ型病人预后不良,大多数在出生后18 个月内死于胆红素脑病或后遗症。少数黄疸持续终生。Ⅱ型预后比Ⅰ型好,轻型患者或可存活至成年。

(1)出生后1 周内应采取血浆置换疗法,以降低血浆中非结合胆红素的浓度,防止脑组织损伤和胆红素脑病发生;能暂时改善症状。

(2)因肝内无BGT,故对酶诱导剂苯巴比妥无效。

(3)光照疗法:每天须保持15h 光疗方能维持血清胆红素浓度在安全范围内,可使黄疸降低,胆红素脑病减少,能暂时改善症状。

(4)用锡原卟啉静脉注射治疗本病,取得满意疗效。锡原卟啉为一种血红素加氧酶的抑制剂,使血红素转变为胆绿素的过程被抑制,减少胆红素的生成。

(1)因肝内BGT 部分缺乏,用胆红素葡萄糖醛酸转移酶的诱导剂苯巴比妥治疗可降低血清胆红素浓度;应坚持长期持续治疗,适当改善非结合型高胆红素血症,从而使部分病儿生存到成年。苯巴比妥(鲁米那)衍生物之类的药物,副作用较小。

(2)光照疗法也有一定效果,利用日光或一定波长的人工灯光照射患儿。光照能改变胆红素的有关异构体,加速非结合胆红素的排出而减轻黄疸。波长430~470nm 的光波,可促使间接胆红素氧化,产生无色的水溶性物质,直接分泌入胆汁或从肾脏排出。随着年龄增长光疗的效果越来越差。

(3)应避免使用阿司匹林(乙酰水杨酸)等药物,因该药能同血清非结合胆红素竞争与白蛋白结合,使血清非结合胆红素增加而诱发胆红素脑病。目前正在实验的新的治疗方法是肝脏移植和肝细胞移植。

并发症Ⅰ型可出现嗜睡、惊厥、角弓反张、肌肉痉挛和强直、昏迷。Ⅱ型可有智力异常、感觉缺陷、紧张性震颤。

lucey-driscoll综合征

本综合征是一种先天性胆红素代谢异常的疾病,在新生儿第一周即有明显的黄疸。其母亲并无明显疾患,但她所生育的孩子中可有二个以上发生同样情况。母亲妊娠末3月血浆出现BGT抑制物,分娩后一般即从母体和新生儿血中迅速清除。患儿血中BGT抑制物可能是类固醇类(促孕性激素),引起肝细胞摄取、结合胆红素障碍,患儿及母亲血中抑制物浓度比正常高3-5倍,但其浓度与黄疸轻重无明确关系。新生儿48h内出现黄疸,血非结合胆红素>340uM(20mg/dl)。血清胆红素常在18~62毫克%,主要为间接反应型,常常发生核黄疸。若能存活的孩子,一般在第一月内血清胆红素浓度恢复正常,故黄疸属暂时性。需与哺乳性黄疸鉴别,后者因母乳含有孕烷-3,20-二醇、某些不饱和脂肪酸、过量脂蛋白脂酶干扰或抑制BGT,停止母乳哺育黄疸即可消退。病因

尚未阐明。患儿血清及其怀孕母亲的血清均可抑制大鼠肝细胞之葡萄糖醛酸转换酶活性,从而抑制胆红素的结合。30,20a-孕二醇被认为是一有效的抑制物。从母亲血清中虽已提取到孕酮,但未被证明其为致病因素。

治疗

在新生儿黄疸严重时,为预防发生核黄疸,可采用输血换血疗法。

预后

本病凶险,患儿常在短期内死于核黄疸。经血浆置换后血清胆红素常在1月内恢复正常。

 

 

 ②结合性胆红素增高型:

dubin-johnson综合征(先天性非溶血性黄疸结合胆红素增高i型)、rotor综合征(先天性非溶血性黄疸结合胆红素增高ii型)。对先天性黄疸首先必须确定诊断(具体是哪一种),再判断是否需要治疗和采用何种治疗措施。

 

 

Dubin-Johnson综合征又称为慢性特发性黄疸,为遗传性结合胆红素增高Ⅰ型,1954年Dubin等首先报告。Dubin-Johnson综合征临床表现特点为长期性或间歇性黄疸。多数研究表明Dubin-Johnson综合征血缘相近比率很高,属常染色体隐性遗传性疾病,一家可多人发病,病人是Dubin-Johnson综合征致病基因的纯合子,但也有些病人并无家族史。常见于青年人,世界各地均有病例报告。

临床表现

1.可无明显症状;

2.轻中度黄疸、尿色加深;

3.右上腹不适或隐痛、乏力、食欲不振、恶心、呕吐;

4.黄疸、肝脾轻度肿大或轻微压痛。

诊断依据

1.青少年发病,常有家族史。

2.慢性反复发作性轻中度黄疸、尿色深黄、乏力、肝脾轻微肿大。饮酒、饥饿、过劳、感染或妊娠时加重。

3.血清结合胆红素轻-中度增高,尿胆红素阳性。

4.溴磺太钠试验45分钟时正常或稍高,120分钟时潴留显著,呈双峰曲线。其他肝功能试验基本正常。

5.口服胆囊造影不显影,静脉胆管造影可显影,无肝内外胆管梗阻。

6.肝组织色深呈绿或黑褐色,肝实质细胞内明显的脂褐素颗粒。

7.尿中粪卟琳排泄障碍。

 

治疗原则

1.Dubin-Johnson综合征预后良好,无需特殊治疗。

2.苯巴比妥有助于降低血胆红素。

用药原则

黄疸较深时可加用苯巴比妥口服,有助于血胆红素的降低。

 

 

Rotor综合征(Rotor syndrome ,RS)是遗传性结合胆红素增高Ⅱ型,于1948年由Rotor首先报告,当初认为是DJS的亚型,但通过有机阴离子清除试验和尿中粪卟啉异构体分析,证实RS是独立的疾病,比DJS少见,亦属常染色体隐性遗传。

RS的发病情况和临床症状,与DJS很相似,预后良好,也一样无需治疗。但在实验室检查上,下述4方面与DJS显然不同:①BSP潴留试验45min显著升高,常达20%-40%,90-120min无再次上升曲线;②肝脏外观不呈现黑褐色,肝细胞内无特异色素颗粒沉着;③24h尿中粪卟啉总排泄最明显增加,但粪卟啉异构体的分布如常人;④口服胆囊造影显影良好。

 Rotor综合征的病因

由于肝细胞摄取游离胆红和排泄结合胆红素均有先天性缺陷,致血中结合胆红素增高为主,吲哚箐绿(ICG)排泄试验有减低.

胆囊造影多显影良好,少数不显影.肝活组织检查正常,肝细胞内无色素颗粒.

所谓结合胆红素,是正常红血球代谢的结果。正常人血中红血球的寿命大约为100-120天,人体的红血球每天有1%衰老死亡,这些死亡的红血球就被吞噬细胞清除及分解,形成胆绿素(biliverdin),然后迅速被还原为未结合胆红素(unconjugated bilirubin),再转为结合胆红素。肝细胞把它运转和排泄到毛细胆管,成为胆汁主要成分之一。

Rotor综合征的疾病常识

Rotor综合征是一种隐性基因(autosomal recessive)遗传病,虽然父母带有隐性致病基因(recessive gene),他们表面上都是正常无恙。可是母亲每次怀孕时,胎儿就有25%的机会从父母双方各自获得致病基因,而患上遗传病。胎儿有50%的机会,一如父母一样,带有隐性致病基因。胎儿只有25%的机会完全正常。

Rotor综合征临床表现

本综合征几乎均见于发病在20岁以下者,男女无差别,主要表现为黄疽,一般没有其他症状,有时易疲劳、食欲不振,腹痛。肝脏大小正常或轻度增大。血清胆红素平均6毫克(4—20毫克)%,其中直接反应部分占50%以上。45分钟之溴磺酞潴留率可高达50—60%。应用131I-溴磺酞肝脏时间扫描可见肝摄取染料延迟,可有胆红素尿但尿胆原排出正常,其他肝功能均正常,口服胆囊造影正常。肝活检无异常,没有色素沉着肝细胞中,故与Dubin-Johnson综合征有所区别。预后良好。

Rotor综合征的治疗方法

这种病没有特效药物,也许有人使用苯巴比妥(phenobarbital )来促进胆红素运转及排泄。Rotor综合征是不会演变为肝癌或肝脏硬化的。

Rotor综合征的预后护理

Rotor综合症的预后(prognosis)良好,肝功能正常,肝酶( liver enzymes)没有上升,也没有肝脏肿大。不像很多别的肝脏病,病人会有发痒的现象。Rotor患者寿命也正常,病情不会恶化。不过可能因为感染、怀孕、服用口服避孕药物、喝酒(酒精)等等而出现黄疸。所以应该避免上述所说

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方清 副主任医师

宜昌市中心医院 肝病科

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