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方清 三甲
方清 副主任医师
宜昌市中心人民医院 肝病科

PMP-T207朋友首次病史汇报

PMP-T207,男,46岁,湖北宜昌。

首次咨询时间:2014年7月22日  获得编号时间:2015年1月6日

【咨询链接】https://fangqing123.haodf.com/wenda/fangqing123_g_1774356232.htm

一、个人特征:男,46岁,身高难1.67米,体重71㎏, 血压140/95,湖北宜昌,已婚,工薪阶层。

二、既往身体状况:5岁时有得过黄胆性肝炎。其他状况良好。近2年来感冒次数增多。宜昌市中心人民医院肝病科方清

三、个人生活习惯:参加工作至今近30年来,一直上三班(白班、中班、夜班),有抽烟、偶尔喝点儿酒(平时在家不喝白酒,夏天有时喝啤酒。在亲朋好友聚餐时一是经不住劝,二是自已也有喝的欲望,虽然老婆一再阻止),现在不敢喝了﹝酒对我来说就是毒药﹞。2011年因单位改制,到另一个小城上班,可谓是换汤不换药吧,工作性质一样,倒是生活上没有在家有规律了,平时不爱吃水果,有饮水的好习惯,偏爱吃口味重的食物。运动不是太多。

四、乙肝感染家庭背景信息:是否有感染乙肝病毒,还有待调查。父亲在33岁时因高血压,突发心脏病去逝。母亲患有高血压,心血管疾病,姐姐患有高血压,心血管疾病,贫血疾病,外甥儿子,外甥女儿应该有注射乙肝疫苗,弟弟一家三口,侄子应该有注射乙肝疫苗。其他情况不详。我老婆的在这里就不一一写上了。我儿子出生有注射乙肝疫苗,2对半检查四项指标阴性,表面抗体阳性,有抗体。

五、乙肝感染家族背景信息:是否有感染乙肝病毒,不清楚。要弄清楚恐怕不是件容易事儿,居住地都不在一起,平时很少来往,我们家族很大,父亲有5兄弟(伯和叔),走了3个(包括我的父亲都是因心血管疾病)。母亲有5个妹(姨),一个弟(舅),舅平时爱喝酒,前2年因喝酒过量去逝﹝病因不清﹞。

据我所知,我们这个家庭和家族没有亲人患肝癌和其他癌症的。

六:本人乙肝感染自然史:1994年5月婚前体检查出乙肝感染,不知是大三阳还是小三阳,1年后,考虑想要个孩子,老婆提出我们是不是看下医生,弄点药吃,就在博物馆斜对面有个叫什么军分区干休所小诊所,凭化验单开了一疗程药﹝蚂蚁乙肝宁﹞,吃完以后也没再复查。身体没有感觉不适。

之后单位每2年有体检,体检结果单位留存,只要没另行通知,也就视同是健康的。

2014.6月单位体检:血压189/111,PLT98,ALT136.80, 异常心电图:陈旧性﹝?﹞下壁心肌梗塞,脂肪肝(轻度),肺(用力呼气稍有减低),其他几项正常﹝化验结果无,单位只发了小纸条,正常的是哪几项不清楚﹞,建议定期复查血压;复查血常规;复查肝功能;心电图;脂肪肝﹝轻度﹞。

2014.7.12复查:


1、乙肝五项:

乙肝表面抗原:阳性﹝+﹞,

表面抗体:阴性,

E抗原:阴性,

E抗体:阳性﹝+﹞,

核心抗体:阳性﹝+﹞,

乙肝前S1抗原:阴性,


2、肝功能、血脂、血糖、肾功能:

项目 结果 参考范围

谷丙转氨酶(ALT) 109 ↑ 9--50

谷草转氨酶(AST) 72 ↑ 15--40

总胆红素﹝TBIL) 19.52 ↑ 0--17.1

直接胆红素﹝DBIL﹞ 8.69 ↑ 0--6

总蛋白﹝TP﹞ 69.75 65--85

白蛋白﹝ALB﹞ 44.15 40--55

球蛋白﹝GLO﹞ 25.6 20--40

A/G 1.72 1.2--2.4

总胆固醇﹝CHOL﹞ 3.24 2.8--6

甘油三脂﹝TG﹞ 0.54 0.3-2.1

高密度脂蛋白胆固醇 1.74 0.82--2.08

低密度脂蛋白胆固醇 1.49 ↓ 2.07--3.1

葡萄糖﹝GLU﹞ 4.96 3.9--6.1

二氧化碳结合力﹝CO2﹞ 24.4 18--29

钾﹝K﹞ 3.92 3.5--5.3

钠﹝Na﹞ 144.3 137--147

氯﹝C1﹞ 107.5 99--110

钙﹝Ca﹞ 2.25 2.0--2.8

尿素氮﹝BUN﹞ 5.07 1.8--8.9

肌酐﹝CREA﹞ 74.0 38--133


3、血常规

项目 结果 参考范围

白细胞 5.43 3.5--9.5

红细胞 4.57 4.3--5.8

血红蛋白 148 130--175

红细胞压积 43.5 40.0--50.0

平均红细胞体积 95.1 82--100

平均血红蛋白含量 32.3 27--34

平均血红蛋白浓度 340 316--354

血小板 117 ↓ 125--350

中性粒细胞百分比 54.3 40--75

淋巴细胞百分比 33.9 20--50

嗜酸细胞百分比 2.5 0.4--8.0

嗜碱细胞百分比 0.8 0.1

单核细胞百分比 8.5 3.0--10.0

中性粒细胞计数 2.96 1.8--6.3

淋巴细胞计数 1.84 1.1--3.2

嗜酸细胞计数 0.13 0.02--0.52

嗜碱细胞计数 0.04 0--0.06

单核细胞计数 0.46 0.1--0.6

红细胞分布宽度SD值 49.5 37--54

红细胞分布宽度CV值 14.4 11.0--16.0

血小板压积 0.12 0.1--0.3

平均血小板体积 10.4 9--20

血小板分布宽度 16.7 10--18

大血小板比率 30.0 13--43


4、心电图诊断结果;

⑴、窦性心律

⑵、心电图大致正常


5、心脏彩超:

超声描述:升主动脉29㎜﹝23-36㎜﹞ 左房38㎜﹝23-38㎜﹞ 右心室18㎜﹝﹤25㎜﹞ 室间隔13㎜﹝8-11㎜﹞ 左室舒张期51㎜﹝36-54㎜﹞ 左室后壁10㎜﹝8-11㎜﹞左室收宿期30㎜﹝23-40㎜﹞ 主肺动脉21㎜ 主动脉内径正常范围,运动幅度正常;主肺动脉内径正常范围。各房室腔内径正常范围内。室间隔增厚,左室后壁不厚,二者呈逆向运动。房、室间隔未见明显回声中断。各瓣膜回声未见明显异常。心包腔内未见无回声。CDFI:心内彩流未见明显异常。

超声提示:室间隔增厚。


2014.7.22中心医院感染内科向方医生咨询后,再次加查:

1、HBV-DNA 1.25X10⌒5 ﹝参考值<5.00X10⌒2﹞

2、a-L-岩藻糖苷酶 31 ﹝参考值0-35﹞

3、AFP甲胎蛋白 53.0 ↑ ﹝参考值0-13.6﹞

4、肝、胆、胰腺、双肾B超:

超声描述:肝内光点分布不均,血管网走行清,肝边光整,其内未见异常光团显示。胆囊不大,壁不厚,囊内未见异常光团显示。胆系无扩张。脾不大。胰腺大小形态正常,实质回声均匀,主胰管无扩张,内未见异常光团显示。双肾大小、形态正常,实质回声均,肾窦无分离,双肾内未见异常光团显示。

超声提示:肝质不均


2014.7.28经方医生确诊为慢性肝炎,开水飞蓟宾护肝药口服一个月后复查,﹝用药时间为2014.7.28至2014.8.30,其中有2天漏药,延迟﹞,2014.9.5日复查:

1、肝功能:

项目 结果 参考范围

谷丙转氨酶(ALT) 67 ↑ 9--50

谷草转氨酶(AST) 53 ↑ 15--40

总胆红素﹝TBIL) 20.82 ↑ 0--17.1

直接胆红素﹝DBIL﹞ 8.78 ↑ 0--6

总蛋白﹝TP﹞ 9.03 65--85

白蛋白﹝ALB﹞ 42.33 40--55

球蛋白﹝GLO﹞ 26.7 20--40

A/G 1.59 1.2--2.4

2、a-L-岩藻糖苷酶 29.6 0—35

3、AFP甲胎蛋白 38.7 ↑ 0-13.6

4、HBV-DNA 1.25X10⌒6 ﹝参考值<5.00X10⌒2﹞

5、血常规

项目 结果 参考范围

白细胞 4.76 3.5--9.5

红细胞 4.4 4.3--5.8

血红蛋白 136 130--175

红细胞压积 41.8 40.0--50.0

平均红细胞体积 95.1 82--100

平均血红蛋白含量 31 27--34

平均血红蛋白浓度 326 316--354

血小板 116 ↓ 125--350

中性粒细胞百分比 55.1 40--75

淋巴细胞百分比 34.4 20--50

嗜酸细胞百分比 2.2 0.4--8.0

嗜碱细胞百分比 0.7 0.1

单核细胞百分比 7.6 3.0--10.0

中性粒细胞计数 2.62 1.8--6.3

淋巴细胞计数 1.64 1.1--3.2

嗜酸细胞计数 0.11 0.02--0.52

嗜碱细胞计数 0.03 0--0.06

单核细胞计数 0.36 0.1--0.6

红细胞分布宽度SD值 46.5 37--54

红细胞分布宽度CV值 13.6 11.0--16.0

血小板压积 0.13 0.1--0.3

平均血小板体积 11.1 9--20

血小板分布宽度 17.1 10--18

大血小板比率 34.6 13—43


2014.9.5复查后方医生建议抗病毒治疗,2014.10.1口服恩替卡韦一个月﹝2014.10.1至2014.10.31﹞,11.5复查:

1、肝功能:

项目 结果 参考范围

谷丙转氨酶(ALT) 48 9--50

谷草转氨酶(AST) 40 15--40

总胆红素﹝TBIL) 17.93 ↑ 0--17.1

直接胆红素﹝DBIL﹞ 7.61 ↑ 0--6

总蛋白﹝TP﹞ 68.51 65--85

白蛋白﹝ALB﹞ 43.08 40--55

球蛋白﹝GLO﹞ 25.43 20--40

A/G 1.69 1.2--2.4

2、 HBV-DNA <5.00X10⌒2 ﹝参考值<5.00X10⌒2﹞

七:咨询要求:

我的病史汇报完毕,以后逐步完善乙肝感染家庭背景信息,给我的病情提供分析。

我的乙肝感染与5岁时的黄胆性肝炎有关系吗?

谢谢方医生能给我的疾病给予指点并建议。

【医生助手赠言】

PMP-T207 酒是不能喝的,运动可以循序渐进。近来感冒增多,刚要注意身体的调养。调养应以身体为主,而不是自己的喜好


方清
方清 副主任医师
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