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网站3周年有奖征文投稿

PMP-T206朋友重新整理病史汇报

发表者:方清 1014人已读

昨晚参加网站三周年QT语音活动非常感动,活动结束后也暗自下定决心做一个方清医生合格的PMP随访病人,今天也乘自己有个休息日对自己的病例进行了再次整理,把这三个月来的检查情况和成为PMP成员以来的心路历程想您做个简单的汇报,不妥之处还请方清医生您给予指点,能尽快成为一名合格的PMP成员,谢谢!乙肝病例整理一、个人信息:宜昌市中心人民医院肝病科方清
性别:男;籍贯:湖北;出生年月:1988年02月;婚姻状况:未婚;家庭状况:都是农名, 父母都健康没有乙肝,身体尚好,教育背景:中专,职业:挖机驾驶员。工资6万元左右,无其他经济来源;性格:外向型,好交际,比较好动。
二、身体基本状况:
身高:168cm,体重68kg曾经有过结石,做过超升波碎石
三、生活和工作情况:
大多在工地,吃饭没什么规律,有时加班,工作时间比较长。但无体力活。前几年偶尔喝酒。酒量不好
四、自己的乙肝经历:我于17岁时查出乙肝大三阳,当时在荆洲中心医院全面检查,医生告知无须治疗,后于18岁在长江医院有短暂治疗,当时服用大量(中药,护肝类药,并注射苦渗素类药物 )后因经济原因放弃治疗。那以后做过断断续续的肝功能检查,具体数据丢失(医生告知无需治疗)
五、2014年检查结果;

乙肝两对半:HBsAg+、HBsAb-、HBeAg++、HBeAb-、HBcAb++;乙肝DNA:1.96×10三次方;肝功能:总蛋白78.6白蛋白50.6球蛋白29、白球比1.8、总胆红素22.4直接胆红素7.1、间接胆红素8.7、谷丙转氨酶84.2谷草转氨酶28谷胺转肽酶48、 彩超显示:正常(单子丢失)。
措施:服用甘草酸二胺半个月,转氨酶均恢复正常。
3、2012年11月(38岁)检查结果及措施:
乙肝两对半:HBsAg+、HBsAb-、HBeAg-、HBeAb-、HBcAb-;乙肝DNA:小于1.0×10三次方;甲胎蛋白:2.39;肝功能:总蛋白83、白蛋白50、球蛋白33、白球比1.5、总胆红素16、直接胆红素5、间接胆红素11、谷丙转氨酶32、谷草转氨酶26、谷胺转肽酶38、碱性磷酸酶76、乳酸脱氢酶145.2; 彩超显示:正常(单子丢失)。
2013年(39岁)检查结果丢失,记忆中一切正常。
4、2014年5月(40岁)检查结果
乙肝两对半:HBsAg+、HBsAb-、HBeAg-、HBeAb+、HBcAb+;乙肝DNA: 1.29×10三次方;肝功能为健康体检做的,转氨酶正常。
5、2014年9月1日(40岁)检查结果
乙肝两对半未做;乙肝DNA1.68×10四次方;甲胎蛋白:2.45;肝功能总蛋白76、白蛋白45、球蛋白31、白球比1.5、总胆红素20、直接胆红素7、间接胆红素13.9、谷丙转氨酶19、谷草转氨酶26、谷胺转肽酶23、碱性磷酸酶72、乳酸脱氢酶154.8;肝纤维化四项检查:HA47.6、LN蛋白26.6、III型潜教员氨基末端44.03、IV型胶原18.01;彩超显示:肝脏形态规则,包膜光整,肝区呈略增强、中小回声,分布欠均匀,血管纹理清晰,门静脉主干内径9mm,透声好,肝内外胆管不扩张。CDFI:门静脉为红色入肝血流信号。胆囊大小为58×15mm。胆囊毛糙,后3.5mm,透声好。胆囊底部壁可见一个团状回声,大小为4.5×4.6mm,后方不伴声影,不随体位改变而移位。胰腺胰头14mm,胰体9mm,胰尾11mm。形态规则,内回声尚均匀。主胰管不扩张。脾脏门厚21mm,总长83mm。形态规则,包膜完整,内回声均匀。
措施:服用还原性谷甘胱肽片三个月。
6、2014年11月20日(40岁)检查结果:
乙肝两对半未做;乙肝DNA2.67×10三次方;甲胎蛋白:2.2;肝功能总蛋白79.4、白蛋白47.5、球蛋白31.9、白球比1.5、总胆红素16.2、直接胆红素7.2、间接胆红素9.0、谷丙转氨酶38、谷草转氨酶22、谷胺转肽酶22、碱性磷酸酶60、乳酸脱氢酶124;肝纤维化四项检查:HA72.5、LN蛋白16.6、III型潜教员氨基末端11.05IV型胶原10.64;彩超显示:肝脏形态规则,包膜光整,肝区呈中小回声,分布均匀,血管纹理清晰,门静脉主干内径7mm,透声好,肝内外胆管不扩张。CDFI:门静脉为红色入肝血流信号。胆囊大小为51×16mm。胆囊毛糙,后4mm,透声好。胆囊底部壁可见一个团状回声,大小为3×3mm,后方不伴声影,不随体位改变而移位。胰腺胰头12mm,胰体10mm,胰尾9mm。形态规则,内回声尚均匀。主胰管不扩张。脾脏门厚26mm,总长74mm。形态规则,包膜完整,内回声均匀。
7、2015年1月20日(40岁)检查结果:
乙肝两对半未做;乙肝DNA8.69×10三次方;甲胎蛋白:2.34;肝功能总蛋白77.3、白蛋白50.1、球蛋白27.2、白球比1.84、总胆红素23.3、直接胆红素11、间接胆红素12.3、谷丙转氨酶26、谷草转氨酶22、谷胺转肽酶20;血清:肌酐72.4、尿酸328、尿素4.7、葡萄糖5.5、甘油三酯1.19、总胆固醇2.59、高密度脂蛋白1.32、低密度脂蛋白0.82、载脂蛋白a1.21、载脂蛋白b0.38;彩超显示:肝脏形态规则,包膜光整,肝实质回声分布均匀,血管纹理清晰,各切面扫描未见明显囊实性占位病变。肝内胆管未见扩张,门静脉主干内径正常,门静脉呈向肝血流。胆囊位置形态大小正常,大小为72×23mm,胆囊毛糙,囊壁上见一枚中等回声点附于囊壁,大约4mm,不随体位改变而移位。胰腺大小正常,回声偏强,稍增粗,分布尚均匀,边界整齐,胰管无扩张。脾脏外形正常,肋间厚29mm,实质回声分布均匀,脾静脉内径正常。
8、2015年3月17日(40岁)检查结果:
乙肝两对半未做;乙肝DNA1.089×10四次方;肝功能总蛋白76.8、白蛋白46.7、球蛋白30.1、白球比1.55、总胆红素16.6、直接胆红素11、间接胆红素8.6、谷丙转氨酶56、谷草转氨酶27、谷胺转肽酶21;血清:肌酐64、尿酸240、尿素4.43、葡萄糖6.15、甘油三酯1.08、总胆固醇2.88、高密度脂蛋白1.38、低密度脂蛋白0.92、载脂蛋白a1.14、载脂蛋白b0.31;彩超显示:肝脏形态规则,包膜光整,肝实质回声分布均匀,血管纹理清晰。肝内胆管未见扩张,门静脉主干内径正常,门静脉呈向肝血流。胆囊位置形态大小正常,胆囊毛糙,囊壁上见5mm中等回声点附于囊壁,不随体位改变而移位。胰腺大小正常,回声增粗,分布尚均匀,边界整齐,胰管无扩张。脾脏外形大小正常,实质回声分布均匀,脾静脉内径正常。
六、乙肝简易风险评分:
男性2分+年龄4岁2分+ALT(59)2分+DNA(小三阳四次方)3分=9分,为发生肝癌风险一般水平。
七、乙肝疾病风险自我评估:
家人和同事不排斥,不影响正常生活和工作,不得不承认自己还存在心里阴影,最关键是生活压力较大,自己正是出不起事的年龄导致存在心里因素;经济上风险不大,具备挣钱养家能力,身体没问题经济就没问题;生活方式上逐步改善健康作息、健康饮食、健康生活;正确理解医患关系和正确定位医患角色,希望通过稳定医患加强自己医嘱执行力,从而对乙肝这个慢性疾病进行认知干预、日常生活干预及药物干预等。

【方清医生读后感】

能够迅速的学以致用,确实不简单,相信我们能够共同努力实现我们的梦想。

本文是方清医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2015-03-29 19:06

患者评价
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    F***3 2015-08-20

    病史汇报写的完整详实。认识透彻,足已知道你学的是多么认真。坚持下去,多读多写,你会发现自己的改变是多么惊人。实现梦想在悄无声息里。PMP--A0023

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    乙***甲 2015-04-08

    进步好快,祝早日康复。PMP-A130

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