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原创 PMP-301病史简报及0136医嘱汇报

方清 副主任医师 宜昌市中心医院 肝病科
2016-10-01 129人已读
方清 副主任医师
宜昌市中心医院
一:个人特征:女50岁:身高171:体重80公斤:喜欢健身,旅游:已退休。育有一子,儿子已经参加工作。家庭和睦,性格温和。经济上无大的负担宜昌市中心人民医院肝病科方清

二:相关信息:1989年去医院孕检时发现是乙肝小三阳肝功能正常。无其他重大疾病和过敏史。在家庭成员中除了我和儿子(母婴传播),其他直系亲属老公有抗体。父母,弟弟,侄儿等都有抗体,身体健康。从知道自己有乙肝已27年了。自己没有什么不舒服,也没进行药物治疗。
三:病情阶段:慢性乙肝。非药物治疗期间。
四:方医生接管时间:2015年10月25日(已半年收获满满)
五:最近2次检查情况:2014年11月检查结果:AST29:ALT21.其他总胆红素,直接胆红素,血脂,血糖等都是在正常值内。肝B超显示:脂肪肝(轻微)。肝囊肿(2.6*1.7CM)胆脾胰肾未见异常。
2016年3月检查结果:AST23:ALT14.GGT 8 HBV_DNA1.75E+03. 其他总胆红素,直接胆红素,碱性磷酸酶,血脂,血糖等都在正常值内。在今年5月B超检查结果显示:肝脏切面形态大小正常,实质光点分布均匀。肝前区回声增强,后方回声衰减。管系结构显示尚清晰。其内可见一大小约0.8*0.8CM类园形无回声区,边界清晰。后壁回声增强,内可见光带分隔,肝内胆管未见扩张,门静脉主干内胫约1.0CM。
胆囊切面形态正常,大小约4.6*2.9CM,其内未见明显异常回声,壁厚0.2CM,胆总管内径约0.6 CM 其内未见异常回声。
脾厚3.7CM。
胰腺切面形态大小正常,实质回声尚均匀,其内未见局限性异常回声,主胰管未见扩张。
CDFI:上述脏器内未见异常血流信号显示。
六:医嘱:我是今年3月第二次去宜昌拜见方医生的。这次执行医嘱上还不够到位:1.跳广场舞:没有坚持,三天打鱼两天晒网。有时去健身房加大运动量,但在加大运动量后两关节就疼痛。还是广场舞让我在优美的歌曲和轻盈的舞姿中精神和情绪体操都得到了释放和缓解。思想也不再如以前有时抑郁和不快了。2:饮食和体重:体重还是保持在80-81公斤间。一个星期选2次在早上减轻身体负重后测体重。饮食上喝水没有达到2000ML的要求,牛奶没喝,油腻的东西可能吃多了点,导致现在有轻度脂肪肝。后期我会严格执行方医生,改正不好的生活习惯,一起行动听指挥!
儿子在今年4月底结婚了。对于我来讲完成了一件大事。现在是我和儿子的身体了。继续对儿子进行关注和引导,让他也和我一样听方医生的指挥和方友们在玩中忘掉生活及精神上一切烦恼!

准备电话咨询下次医嘱!     感谢你方医生!                  

PMP-301

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方清 副主任医师

宜昌市中心医院 肝病科

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