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病友精英PMP-A162

门诊病友志愿者助手观两例门诊肝癌病友有感

发表者:方清 1074人已读

案例一
一日在门诊看到一个刚刚做过介入的患者,他是方医生的老病友,因自行停药几个月后,(抗病毒治疗中途停药)检查时,发现小肝癌。手术很成功,主治医师说他的治疗效果是当天一起做手术的患者中最好的一个。我见到他时,真的是大吃一惊,他的精神状态出奇的好,根本看不出是做了肝癌手术的患者,跟方医生交流时,侃侃而谈,表情自如,完全看不到一点点哀怨的神色。没有比较就没有伤害,这气色、神态,与我天天在医院看到的一些住院病人相比,完全是大相径庭。宜昌市中心人民医院肝病科方清
看到这一幕,我的内心掀起了阵阵波澜。如果他没有遇到方医生,在早期没有进行认知干预,恐怕他的状态不会像现在这样的云淡风轻。由此可见,长期随访管理中的非药物干预是多么的重要啊!
我有时会思考一个问题,为什么我们群里很多人都不能按时参加读书会的学习?很多的PMP也很少会去向方医生主动汇报自己的生活情况,特别是新鲜事儿?也许很多人会说:我很忙,我要加班,我要带孩子,我……总之,有很多很多的理由。我想说,时间对每个人都是最宝贵的,方医生可以说比我们任何一个人都要忙,我们大家庭的成员都把自己的健康交给了方医生。每天熬夜到深夜,已经成为他的生活习惯。他可以为我们付出宝贵的时间和精力,我们为什么不能为自己的健康,去付出一点时间呢?难道非要等到头撞墙了,再来把肠子悔青吗?
案例二
一门诊患者,之前一直找方医生看病,因门诊搬迁,有一段时间他没有找方医生看。前日,在门诊看到他时,神色有些慌张,因有医生让他住院。做过CT平扫后,情况确实不理想。原来,他频繁地换医生,每次只是开药,拿药走人,期间没有做过影像学的检查。等到再次检查时,已经有多个小肿瘤了。
如果固定一个医生进行长期随访管理,我觉得基本上可以避免这种低级失误的发生。
长期随访管理难在病人的依从性和长期的连贯性。很感谢方医生创建的这个PMP植物园,让我们都能在这样良好的氛围里,一起成长,一起守护着自己的健康。

PMP-A162

2016年11月7日

【方医生读后感】

   目前抗病毒药物可以有效长期抑制病毒复制,减少ALT波动、肝炎发作,进而限制肝纤维化的发展甚至促进逆转,但是仍不能够完全消灭肝癌发生的可能性。那么健康教育、认知干预和生活行为方式改良为基础的定期随访管理在慢性乙肝防控肝癌方面发挥的作用是什么呢?

   随着笔者从2012年以来开展的慢性乙肝病友长期健康教育和定期随访管理工作的开展,迄今已经4年了,关于肝癌早期监控的实践经验基础上,我的个人体会有一下几点:

   (1)医患关系唯一性基础上的医患互信的定期随访管理保障了肝癌可以被发现在早期阶段。良好的医患信任关系,是促进高危风险病友轻松接受每半年1次早期肝癌定期监控的基本保障。

     4年来,医患关系稳定性超过6个月(即初步建立医患信任)的1000名老病友中,目前共发现肝癌6例,其中5例是发现在2CM以内,1例是在4CM左右,5例病友采取了及时的手术治疗及其他辅助治疗,1例病友采取了介入治疗。证实建立良好的医患关系和稳定的定期复查,确实是可以把肝癌发现在早期阶段。

  (2)接受了良好认知干预的被发现肝癌的病友,在随后与外科及介入科医生进行的医患沟通交流过程中,普遍赢得了医生们的尊重,甚至让医生们感觉的久违的轻松,从而也使病友得到了医生们更多的便利帮助。除了病友在日常的定期随访管理过程中获得了良好的医患沟通训练,尤其是对病友和家属在医疗决策和实施中的角色定位掌握准确,就自然方便了医生全身心轻松投入医生的纯粹医疗决策和实施角色。尤其是病友们的家庭成员支持普遍非常到位,是共创良好医患合作氛围的关键因素之一,而病友自身的知情充分,则是家属们积极配合的关键。

   (3)值得注意的现象是:接受稳定规范随访管理超过2年的病友中,尚未发生1例肝癌病例。6例病友被监测出肝癌的时间阶段都是在6-18个月之间。作为医生,我个人认为接受规范随访管理3年,可能是一道坎,3年的规范防治可能是使病友的肝癌发生风险明显下降到低水平或者相对稳定水平的时间节点,希望随着我们随访管理工作的持续进行,能够有直观的群组数据来验证假说。

   (4)抗病毒治疗药物首选核苷酸类似物,尤其是替诺福韦和恩替卡韦作为一线药物很关键,这点我们群组做的非常好;对于早、中期肝硬化患者等高危肝癌风险人群,我们做的不好的是,对长效干扰素使用的不够,主要的顾虑是和医患稳定关系在合作初期阶段,受到病友的巨大经济风险和药物不良反应风险的负面影响。

日本一项临床研究提示:应用恩替卡韦、拉米夫定以及未治疗的慢性乙肝肝硬化患者,其5年肝癌累积发生率分别为7.0%,22.2%和38.9%,三者之间差异具有统计学的显著差异性;而对于尚处于慢性乙肝无肝硬化的患者,恩替卡韦、拉米夫定和未治疗组相比,5年肝癌累积发生率分别为2.5%,3.6%和4.9%,三组患者之间的5年肝癌发生累积率相比较,没有统计学意义上的差异。                                                      

提示慢性乙肝患者是否发生肝硬化,是影响肝癌是否发生的最显著影响因素。规范的随访管理包括规范的核苷酸类似物的抗病毒治疗(恩替卡韦和替诺福韦作为首选药物,关键是可以把乙肝病毒DNA控制到极低的水平,且不容易发生耐药;抗病毒治疗药物准时定点在晚上9点,抗病毒治疗期间保持体重只能减少不能增加,必须积极开展常规性运动,从维持药物代谢稳定性和病友基础代谢率稳定性和心理状况保持良好等多角度保障抗病毒药物治疗效果的稳定),可以很大程度上阻止肝纤维化的进展和肝硬化的形成,甚至有足够证据表明可以促进部分病人肝纤维化程度甚至肝硬化的逆转。我们群组的PMP老病友中,在过去的4年,尚无一例病友由慢性肝炎阶段进展至明显肝硬化阶段,这就是很乐观的信号。

台湾一项临床研究提示:针对长期使用抗病毒药物治疗的患者(包括核苷酸类似物和长效干扰素) ,与相对于单纯使用核苷酸类似物抗病毒治疗患者相比,使用过长效干扰素治疗的患者的肝癌累积发生率明显更低,其差异有统计学意义,但是确切机制尚不清楚。国内有知名教授总结经验指出,对于肝功能在代偿范围内,长期抗病毒治疗维持病情稳定的早、中期肝硬化患者,可以鼓励患者先接受一个疗程的长效干扰素治疗。笔者也深以为然,不过还需要充分考虑病友的经费承受能力和干扰素不良反应的承受能力。

(5)抗病毒治疗期间控制体重不增加,只能维持或者减少的必要性,目前也有了科学研究证据支持:我国香港大学玛丽医院近期公布的一项临床研究提示:慢性乙肝患者应用核苷酸类似物治疗期间,体质量指数(BMI)较高者不易获得肝纤维化逆转。研究者指出,对于慢性乙肝患者,除了通过抗病毒治疗抑制病毒复制之外,可能还需要控制病患的代谢风险因素,以阻断肝纤维进展。

不过对于肝癌风险而言,代谢综合征的影响似乎有限。近期香港中文大学一项临床研究提示:合并代谢综合征(MES)使慢性乙肝患者发生心血管事件的风险显著增加,但是并不增加肝脏事件和死亡的发生风险。 

本文是方清医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2016-11-07 21:24

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21
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有我关心的内容(6) 讲解透彻(4) 内容实用(3) 消除了我的困惑(3) 简短易懂(2) 形象生动(1)
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    h***e 2018-07-31

    慢慢理解!坚决坚持长期随访!px0535

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    h***c 2018-07-30

    234

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    老***7 2018-07-30

    一定要按时随访。426

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    h***a 2018-07-30

    看了文章后,长期随访和管理有多重要!px0567

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    h***p 2018-07-30

    PMP443我就是反馈的工作做的不到位,比较懒惰?

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    c***9 2018-07-30

    我感觉自己浑身都是病、想写又不知道该怎么写。pmp436

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    温***堂 2018-07-30

    学习了,争取早日加入pmp随访管理!px0508

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    h***j 2018-07-30

    PMP-A265

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    h***r 2018-07-30

    学习学习446

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    h***t 2018-07-30

    PX0548

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    黑***x 2018-07-30

    041

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    h***b 2018-07-30

    对于经济允许和能承受不良反应的患者可以先用长效干扰素治疗一个疗程,并做到长期随访管理,可以降低和延缓肝癌风险!px0554

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    h***c 2018-07-30

    px0573,学习的越多,越能够理解方医生叫我们病友学习的目的。只有深入的学习,认真的学习,透彻的理解,才能很好的完成医嘱,才不会盲目的去改变已经制定的治疗计划,只有这样长期的随访管理才有意义,希望所有病友都能够理解方医生的良苦用心。

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    h***w 2018-07-30

    已学习pmpt375

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    h***4 2018-07-30

    坚持随访是必须的px0516

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    1***82 2018-07-30

    p?m?p?442

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    1***d 2018-07-30

    为了自身健康是该好遵医嘱!一308

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    1***93 2018-07-30

    已学习,消除了困惑。pmp540

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    h***7 2018-07-30

    坚持随访管理是每一位慢性病患者的重中之重,长期监控,早发现早治疗PMP-555

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    游** 2018-03-24

    已学习,坚持长期随访管理。pmp422

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