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方清 三甲
方清 副主任医师
宜昌市中心人民医院 肝病科

《慢乙肝防治指南2015 年版》:二 乙肝流行病学和预防

二、流行病学和预防

流行病学宜昌市中心人民医院肝病科方清

HBV 感染呈世界性流行,但不同地区HBV 感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道,全球约20 亿人曾感染HBV,其中2.4 亿人为慢性HBV 感染者1,每年约有65 万人死于HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化肝细胞癌(HCC)2。全球肝硬化HCC 患者中,由HBV 感染引起的比例分别为30%45%2, 3。我国肝硬化HCC 患者中,由HBV 感染引起的比例分别为60%80%4。由于乙型肝炎疫苗免疫,急性HBV 感染明显减少,以及感染HBV 人口的老龄化,再加上抗病毒治疗的广泛应用,近年HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升5

2006 年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明,我国1~59 岁一般人群HBsAg 携带率为7.18%6, 7。据此推算,我国现有慢性HBV 感染者约9300 万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例82014 年全国1~29 岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示,1~4 岁、5~14 岁和15~29 岁人群HBsAg 流行率分别为0.32%0.94%4.38%(中国CDC)

HBV主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播9。由于对献血员实施严格的HBsAgHBV DNA筛查,经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生;经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械和侵入性诊疗操作不安全注射特别是注射毒品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播10。母婴传播主要发生在围产期,多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播,随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) 的应用,母婴传播已大为减少10。与HBV阳性者发生无防护的性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染HBV的危险性增高。

HBV不经呼吸道和消化道传播,因此,日常学习、工作或生活接触,如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,不会传染HBV。流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等) 传播9

预防

(一) 乙型肝炎疫苗预防

接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿11,其次为婴幼儿,15 岁以下未免疫人群和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男男同性、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等)。

乙型肝炎疫苗全程需接种3 针,按照016 个月程序,即接种第1 针疫苗后,间隔1个月及6 个月注射第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h 内接种,越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内或上臂三角肌,儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。

单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%12。对HBsAg 阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h 内尽早(最好在出生后12 h)注射HBIG,剂量应100 IU,同时在不同部位接种10 μg 重组酵母乙型肝炎疫苗,在1 个月和6 个月时分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果13,14。新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳10

HBV DNA 水平是影响HBV 母婴传播的最关键因素13HBV DNA 水平较高(>106 U/ml)母亲的新生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示,对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物,可使孕妇产前血清中HBV DNA 水平降低,提高新生儿的母婴阻断成功率14-17。在充分告知风险、权衡利弊和患者签署知情同意书的情况下,可对HBV DNA 高水平孕妇给予抗病毒药物,以提高新生儿的HBV 母婴传播的阻断率,具体请参见“特殊人群抗病毒治疗-妊娠相关情况处理”。

HBsAg 阴性母亲的新生儿可用10μg 重组酵母乙型肝炎疫苗免疫;对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种,剂量为10μg 重组酵母乙型肝炎疫苗或20μg 仓鼠卵巢细胞(CHO)重组乙型肝炎疫苗;对成人建议接种3 20μg 重组酵母乙型肝炎疫苗或20μgCHO 重组乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;对3 针免疫程序无应答者可再接种1 60μg 3 20μg 重组酵母乙型肝炎疫苗,并于第2 次接种乙型肝炎疫苗后1~2 个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可再接种1 60μg 重组酵母乙型肝炎疫苗。

接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12 18,因此,一般人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs 监测,如抗-HBs<10mIU/mL,可给予加强免疫19

(二)意外暴露后预防

当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV 感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理20

1.血清学检测:应立即检测HBV DNAHBsAg、抗-HBsHBeAg、抗-HBc、丙氨酸转氨酶(ALT)和天门冬氨酸转氨酶(AST),并在3 个月和6 个月内复查。

2.主动和被动免疫:如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs 阳性者,可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10mIU/L 或抗-HBs水平不详,应立即注射HBIG 200~400 IU,并同时在不同部位接种1 针乙型肝炎疫苗(20μg),于1 个月和6 个月后分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗(20μg)

(三)对患者和携带者的管理

在诊断出急性或慢性乙型肝炎时,应按规定向当地疾病预防控制中心报告,并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc 和抗-HBs 检测,并对其中的易感者(该三种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。

乙型肝炎患者和HBV 携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA 水平,而与血清ALTAST 或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本指南“患者的随访”。

对慢性HBV 感染者及非活动性HBsAg 携带者,除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外,可照常工作和学习,但应定期进行医学随访。

(四)切断传播途径

大力推广安全注射(包括针灸的针具),并严格遵循医院感染管理中的标准预防(standardprecaution)原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生,不与任何人共用剃须刀和牙具等用品。若性伴侣为HBsAg 阳性者,应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下,一定要使用安全套,以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg 阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,并缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量减少新生儿暴露于母血的机会。

推荐意见1:对HBsAg 阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h 内尽早(最好在出生后12 h)注射HBIG,剂量应100 IU,同时在不同部位接种10 μg 重组酵母乙型肝炎疫苗,在1 个月和6 个月时分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果(A1);

推荐意见2:对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种,剂量为10μg 重组酵母或20μg 重组CHO 乙型肝炎疫苗(A1);

推荐意见3:新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳(B1

推荐意见4:对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;对3 针免疫程序无应答者可再接种1 60μg 3 20μg 重组酵母乙型肝炎疫苗,并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1~2 个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可再接种1 60μg 重组酵母乙型肝炎疫苗(A1)。

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