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方清 三甲
方清 副主任医师
宜昌市中心人民医院 肝病科

慢性乙肝可防、可控、可治,未来根治可以期待

“可防”:在专科医生指导下,合理采取规范乙肝母婴阻断技术(妊娠中晚期孕妇的核苷酸类似物抗病毒药物使用、产后乙肝疫苗和高价乙肝免疫球蛋白注射),乙肝感染者的下一代基本可以免除慢性乙肝感染(阻断成功率超过99%以上),做好母婴阻断是从地球上消灭慢性乙肝流行的根本举措。乙肝病友唯一让人担忧的就是不敢睁开眼睛了解新知识,因为各种原因刻意隐瞒乙肝感染事实,不规范求医,从而失去专科医生的合理指导。宜昌市中心人民医院肝病科方清

“可控”:重点在病友的定期随访管理、风险评估、健康教育和非药物干预预防。少部分的慢性乙肝感染者可能存在自然病程进展到肝硬化和肝癌的高危风险,大部分的慢性乙肝感染者即便不接受任何医疗干预也可以安度此生,困难在于乙肝病情变化往往缺乏可靠的临床症状,具体某位乙肝病友的疾病风险需要临床医生通过对具体某位病友的乙肝感染病程进行基于现有医疗检测手段的系统观察,且只有在长时间系统观察基础上,才可能对于具体病友的疾病风险和风险变化给予实时的评估,以及必要的干预。实现“乙肝可控”的最大问题,是慢性乙肝防治过程中的“保持医患稳定关系”的难题,不仅涉及医生、病人,更涉及很多复杂与医疗技术无关的个人利益、行业利益关系和医疗体系问题,可谓窥探“人性黑洞”的万花筒。没有长期医患关系稳定性的危害显而易见,是慢性乙肝患者规范随访管理和合理治疗技术得不到落实,或者也称“病人治疗依从性”问题普遍存在的原因。做一位聪明的病友,和做一名明智的称职医生,共同携手跨越“人性黑洞”,可能是当下提前实现“乙肝可控”目标的不多选择途径。可以参考阅读《慢乙肝防治指南2015版》:乙肝防治待解决10大问题,医学界已经对“病人依从性”的重视和“无可奈何”达到了前所未有的高度。

“可治”:重点是药物治疗决策的个体化合理性。防止肝炎持续活动、防止肝纤维化进展到肝硬化、促进早期肝硬化的逆转、延缓肝硬化的持续进展到晚期肝硬化、晚期肝硬化并发症的合理综合防控、原发性肝癌的早发现和早治疗都涉及一场需要整体规划药物干预和医疗经费投入的逐级风险控制的防御战,干预的越早,预期结果越好,合理性主动预防性治疗远远优于被动的迫不得已的治疗。专科医生已经掌握了风险评估所需要的必要监测手段,并且已经拥有了可以有效预防、治疗肝炎活动、肝纤维化进展和早期肝硬化逆转,从而极大程度减少肝癌发生概率的非药物和药物干预手段,尤其是成熟掌握了核苷酸类似物和干扰素等抗病毒药物使用技术.将某位具体慢性乙肝病友的未来10年到20年内的生命威胁风险控制到“意外级别”(低于1%-5%)是有把握的。

“可根治”:重点是信心。即便不进行任何医疗干预,在慢性乙肝的自然史中,每年有0.3%的表面抗原自然转阴率,这是常识,另外一个可能事实是,20-25%的慢性乙肝感染者可能在一生中存在表面抗原自然转阴的概率。在目前医疗干预条件下,在3-5年有效抗病毒治疗策略下,可以观察到3%-8%的病人取得表面抗原转阴的治疗效果。然而,随着人工智能科技革命的进展和对乙肝治疗药物的开发速度升级,笔者预计在未来的10年到20年即2027年到2037年之间,如丙肝病毒感染被根治一样的乙肝根治性药物可以期待,这是大概率的事件。且不考虑未来10年乙肝有关治疗的其他进展,单凭借目前已经掌握的医疗干预技术手段,作为专科医生,笔者都有信心将某位具体慢性乙肝病友的未来10年到20年内的生命威胁风险控制到“意外级别”(低于1%-5%),从而获得乙肝根治所需要的时间。

乙肝专科医生和乙肝病友该怎么做才合理呢?如何实现面对乙肝,医患互相促进落实慢性乙肝规范防治技术,实现共赢?

这是我们通过好大夫在线网站为平台,开展慢性乙肝健康教育和定期随访管理宣传和推广及研究的初衷,更是今天我们以方清医生病友会(方友汇)为旗帜,聚集于此的医患及家属和志愿者共同达成的共识。《方友汇0136慢性乙肝病友入门培训计划》和《方友汇的4月及10月定期随访月计划》,就是我们围绕着建立稳定的定期随访管理是乙肝防治的首要问题和《方清医生的个人梦想:寻找和管理780位慢乙肝病友》.,等两篇文章的设想,通过5年的具体社会与临床实践相结合,凝练的具体随访管理操作技术路线;更是我们提出了理论指导《方清医生病友会及慢性乙肝健康随访群生态管理模式》的实践基础。

“止损”角度,通过总结既往慢性乙肝防治的切身经验和教训,采取健康教育和医患沟通交流,提高医患双方认知水平和达成共同愿景;探索慢性乙肝随访管理的涉及的全闭环链条,优化医患合作中的医疗服务及管理技术流程、人员分工和角色定位,提供指导依据;探索检验医患各负其责的考核系统和办法,促进医患关系权责不断清晰;探索揭示求医求治策略不合理所致代价(求医精力和情绪的损耗、求治的显性医疗经费投入和隐性误工经济损失),优化医生行医和病友求医的合理策略与技术及成功医疗过程与结果的经验及客观数据分享,展示“止损”成果和“增效”成果,从而巩固医患互信和培育群组文化和信念。

我们的好大夫在线网站,已经用文字,记录了这一路走来的群组发展历史,记录了我们如何在实现“面对乙肝,医患双赢”路上的每一步前进脚印!这里既有乙肝医生和病友们既往面对乙肝战败的血泪教训史,更有现在我们战胜自我,战胜乙肝的成功进行曲。

祝愿新加入的小伙伴们顺利通过0136群组入门培训,祝愿老朋友们完成4月和10月随访管理计划顺利,更祝愿我们的慢性乙肝健康随访群生态管理模式的探索水平不断提高,我们一起迎接慢性乙肝根治的曙光和共同成就我们有意义的“乙肝”人生。

选定医生,在医生指导下,固定4月和10月的定期复查时间,大家走起!

本文系方清医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

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方清
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