方清医生从循证医学理念评价乙肝防治误区

发表者：方清人已读

病人的误区都是我们医务人员灌输的，因为医务人员掌握专业知识的时代不同，更新速度不同，就会形成不同的意见。我们的患者从不同的医生处获得不同的信息与说法，不混乱才怪。《循证医学》就是帮助我们统一医生认识的好学问，可惜其发展的局限性在一定程度上又埋藏着巨大的风险与陷阱。

试检讨一下我们医务人员和医疗体制在慢性乙肝防治方面的误区和误导

慢性乙肝医疗服务的终极目标是减少和延缓慢性肝病终末期并发症（肝硬化和肝癌等）。对于慢性乙肝病人采用规范抗病毒药物治疗延缓慢性肝病终末期并发症和对所有病人进行肝癌的早期监测已经被证明是最经济有效的策略。而专科医生对病人的终身随访监测是实现上述目标和策略的核心。

问题是：

在医疗付费机制上的偏差：住院治疗医疗经费有保障，即侧重终末期疾病本身的治疗，门诊医疗费用无保障或保障不力，即轻视了病人的门诊随访监测管理和终末期疾病的逐级延缓治疗。

在医疗机构人员设置和服务定位的偏差：重视病区而轻视门诊。医疗精英以服务终末期患者为主业，门诊为副业，主要功能是收终末期病人而不是健康教育和管理绝大多数的普通病人。医疗机构考核科室和医生偏重经济效益指标和产生经济效益的终末期疾病治疗水平。

对《循证医学》理解的偏差造成对自身病例的回顾性队列研究和治疗经验总结的轻视：《循证医学》要求我们要将能够获得的最好临床科研证据、我们的临床经验和我们患者的意愿相结合制定医疗决策意见。我们的《慢性乙型肝炎指南》正是依据循证医学原则制定的产物。但是绝大多数人忽略了：《循证医学》强调要以患者的治疗终点指标而不是中点指标作为判断医疗干预效果的判断指标；强调要对医疗决策进行追踪管理；强调证据的使用要符合我们的医疗环境和病人群体；《循证医学》强调其核心是证据的质量，虽然多中心、随机对照、三盲设计的临床试验是检验药物效果的最佳方式，但是别忘了，这对于我国广大临床医生是没有现实可开展性的，只有国际药企巨头和医学权威合作才能开展，正是这个原因，《指南》的证据来源极少来自我国临床医生的实践。临床试验的结果能不能在我们实际医疗过程中被重现，不仅仅是做个医疗建议就了事的，临床决策的正确与否检验的唯一标准就是我们的病人通过我们的决策到底获得了什么样的治疗终点结果。从这个意义上来看，基于我们自身临床实践的病人，开展随访研究和临床经验总结等所谓低级别的临床研究意义重大，因为只有我们获得医疗服务最终结果反馈才能检验我们的医疗决策是否对病人有帮助。试问在普遍缺乏病人随访管理的医生，有几人能准确的告诉自己的患者，“我的慢性乙肝病人实际治疗效果如何”？

《循证医学》质疑《指南》：现有临床试验表明抗病毒治疗对于延缓肝硬化病人的病程是有利的，但是还并没有足够证据表明抗病毒治疗对减少和延缓慢性乙肝病人的肝硬化和肝癌的发生率，同样也没有临床试验证据表明“护肝”药物就一定无助于减少和延缓慢性乙肝病人的肝硬化和肝癌的发生率。采信乙肝病毒复制是病根，乙肝病毒复制水平与预后密切关联，就推断抗病毒治疗降低病毒复制负荷一定能减少和延缓慢性乙肝病人的肝硬化和肝癌的发生率，是不合适的。就像我们都知道减少肝炎的发作严重程度、持续时间和发作频率有利于延缓肝纤维化的进展从而延缓肝硬化的发生，而肝癌又大多数是建立在肝硬化基础上，我们也可以推测在肝炎发作时，我们临床采用的各种有效的护肝药物同样有利于减少和延缓慢性乙肝病人的肝硬化和肝癌的发生率，甚至优于抗病毒药物，试想对于黄疸型肝炎的环节，究竟是抗病毒药物作用大还是其他护肝对症治疗药物作用大。此外，《循证医学》强调《指南》的证据采纳必须排除由药企参与或赞助的研究结果，以免受到利益的趋势失去客观性，但是试问我们《指南》依据的主要临床试验有几个不和药企挂钩，我们的专业协会的活动有几个没有药企的赞助。如果医生不能保证病人抗病毒治疗的长期随访管理和确保患者有能力进行长期的抗病毒治疗，以当前病人的依从性状况，可能只有极少数的人能坚持治疗，对于大多数的人，半途而费的抗病毒治疗能够减少和延缓慢性乙肝病人的肝硬化和肝癌的发生率吗？

本人的博士毕业论文揭示一位顶级的肝病专家，其门诊病人就诊持续时间超过3个月的不足25%，对于超过3个月的病人，在随访18个月时，就有50%的病人失访，在随访治疗超过5年以上患者中，就有相当比例的病人已经用遍了各种抗病毒药物且发生多重耐药。本人对本院2011年慢性乙肝及其并发症住院治疗病人构成比观察发现，50%以上的病人是原发性肝癌，609例次肝癌住院者中只有1位患者是2cm以内的早期肝癌，还是接受随访的本院职工。以终末期肝病，尤其是晚期肝癌病人为主要服务对象，是我们所有肝病防治工作者的羞辱。

作为肝病防治工作者，尤其是内科防治专业工作者，建议大家看一看加拿大的《慢性乙肝防治指南》，其指南明确指出如果没有肝病专科护士的参与，对病人进行健康教育和治疗的规范管理是不可能的，我们国家缺乏可靠的家庭医生制度，我们的专科医生一样没有能力做到对患者有效的健康教育和规范管理。

如果谁抱怨病人缺乏常识和存在诸多治疗误区，就从检讨我们自己做起，教育好管理好我们遇到的每一位患者。

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