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方清 三甲
方清 副主任医师
宜昌市中心人民医院 肝病科

对乙肝孕妇准妈妈的几点建议

方清医生对乙肝孕妇准妈妈的几点建议

这方面咨询问题的人非常多,我就以此文代表个人意见。

标准操作一:去正规的医院,对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),剂量应≥100 IU,同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果。宜昌市中心人民医院肝病科方清

标准操作二:去正规的医院,在出生后12 h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗,间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙肝疫苗。

预期效果:小三阳妈妈的小孩保护率在97%以上;大三阳妈妈的孩子在90%左右;乙肝疫苗的保护作用本身就已经足够高效了!!!!!因此,所以其他措施的辅助作用其实已经非常有限。

争议操作:

(1)怀孕后期如7,8,9等3个月是否注射高价乙肝免疫球蛋白。是否可以减少垂直传播目前还没有定论,至少是作用不大。是否注射,往往由医生个体的经验判断为主,不论是否注射,都不是错误的意见。

我的意见:意义不大,尤其是高价乙肝免疫球蛋白是血源制品,也潜藏风险;使用有低风险的干预措施去干预另外一个低风险事件,且干预效果未定,我个人不主张。现在已经有多方临床研究证据证实为无用操作。

(2)妊娠晚期(24周以后)是否可以使用核苷类抗病毒药物。目前科学证据不充分;

我的意见:意义不大,道理同前;若本身已经抗病毒治疗,建议坚持,目前相对而言,替比夫啶或商品名素比伏被推荐为最安全,必要时短期换用该药可行;若没有抗病毒治疗,就不要为了母婴阻断而抗病毒治疗。虽然近来国内有单位研究表明针对HBVDNA负荷高的孕妇可以进一步提高阻断率,但是仍限于临床试验级别,缺乏仔细评估利弊风险和多方验证,不适合普遍采用。

    即便是采用,也要有一下几个条件:1  HBVDNA高复制水平(在G24-28W查DNA至少E7以上)2 病人及家属必须充分知情。即便不用抗病毒阻断,乙肝疫苗+高价乙肝免疫球蛋白的保护成功率已经非常高 ,即使用,也只是在原本很高的保护率上有所改进; 然而,为了这一点统计学数字上的小改进,将抗病毒药物提前使用也不光是钱不钱的问题,也带来药物治疗本身的潜在未知风险和可能诱发病毒耐药或诱导母亲肝功能异常的风险  3. 因此,妊娠晚期阶段的抗病毒治疗来提高母婴阻断成功率需要慎重,不仅要看中期妊娠阶段的HBVDNA水平,还要给予足够健康教育和医患沟通,当然这必须是在高度负责任和有水平的专科医生指导下才能够进行判断。如果不注意适用范围,这样的推荐意见可能是灾难性的后果。

(3)是否剖腹产。没有充分的证据证明能降低乙肝母婴传播几率。

我的意见:意义不大,主要取决孕妇本人的意见,毕竟剖腹产生产比较安全,现在的女性缺乏锻炼,身体素质差,自然产怕吃苦。不论自然产或剖腹产,尽可能足月产(新生儿免疫更趋于成熟),避免的是生产过程中新生儿损伤少是关键,妇产科医生具体操作技术相对比较重要;

(4)是否给孕妇怀孕晚期接种乙肝疫苗。没有作用

我的意见:拒绝

(5)是否可以母乳喂养。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。[健康生活方式] 母乳喂养的好处

我的意见:支持母乳喂养。特别是出生后的前2周的初乳要保证。原因是孩子是否感染慢性乙肝,是乙肝疫苗和生产过程中的血液病毒暴露的一场赛跑,注射疫苗后,是否保护住的结局就已经基本注定,虽然不能提前预知,需要后验。母乳中的病毒具有量低,暴露时间相对晚,且是消化道途径,其危害与血液暴露的风险差很多个级别,乙肝疫苗能否成功主要对手是血液暴露,和母乳基本无关,既然如此,就不用去考虑母乳是否增加疫苗接种失败的风险了。母乳对孩子和妈妈都很重要,当然要坚持母乳。

 (6)究竟什么时候复查孩子母婴阻断成功率:至少是出生后7个月后(即最后1针乙肝疫苗接种完1个月以后),这很关键,不然检查过早,即便表面抗原阳性也不能够说明什么问题。

 (7)小三阳或HBVDNA低复制水平(<10000拷贝/ml)的母亲的孩子高价乙肝免疫球蛋白注射:按照指南意见如果是HBsAg阳性母亲,就需要注射乙肝疫苗+高价乙肝免疫球蛋白,没有区分病毒复制高低或大小三阳;高价乙肝免疫球蛋白对于HBVDNA低水平复制母亲的母婴阻断究竟有多大作用,目前本人尚未见临床有力证据;尤其是对于小三阳母亲孩子的第二针高价乙肝免疫球蛋白是否还有必要注射,现在存在一些争议和医生们的不同操作习惯,这些均需要进一步的临床证据;当病友面临上述争议时,请以自己医生意见为主;

 (8)指南推荐乙肝疫苗+高价乙肝免疫球蛋白需要在出生后24小时内完成注射,最佳是12小时内:我个人意见是对于大三阳或HBVDNA高水平复制的母亲,可以和医生实现多沟通,确保12小时内给孩子完成注射;其他人则没有必要;

(9)选择国产或进口产品问题: 这不是关键问题,关键问题是需要选择在正规医院生产,选择技术操作熟练的医生,尽可能避免新生儿产伤和;在生产前和医生沟通确认乙肝疫苗和或高价乙肝免疫球蛋白的及时注射;另外高价乙肝免疫球蛋白容易缺药,对于大三阳或HBVDNA高水平复制母亲,一定要事先询问医院备药情况或自行备药(注意储存);

综上,疫苗注射和大三阳母亲孩子的高价乙肝免疫球蛋白保护的正规操作是关键!!!在有争议的操作上面,请各位母亲尊重您专科医生的建议,自己就不要操太多心了。

乙肝准妈妈妊娠期休养注意事项:

妊娠对肝脏的负担,随着孕周数的增加而加重,肝功能受损或加重的风险随之加大。所以,在整个妊娠期间,必须对孕妇的肝功能进行检测,一般每1~2个月检测一次,一旦发现异常,就要咨询专科医生予以处理。另外,以下几点孕妇要注意: 1、注意休息和营养,特别是肝炎活动时更强调卧床休息,多进食优质蛋白饮食,如牛奶、鱼肉、鸡肉、瘦肉等,还有高维生素饮食,如蔬菜、水果等。

2、必须在医生的指导下用药,特别是孕12周前,由于胎儿重要器官尚未发育成熟,不适当的用药易致胎儿受到损害。肝炎活动时,必须评估孕妇的肝脏情况,如果仅是丙氨酸转氨酶升高,没有出现黄疸,可以在休息和营养的基础上补充维生素。如果反复恶心、呕吐(排除是早孕反应),或者出现黄疸甚至腹水,必须到医院住院治疗。

3、由于妊娠期患者对戊型肝炎病毒的易感性高,中晚期妊娠感染戊型肝炎病毒易发展为重症肝炎,病死率达10%~20%,同时,戊肝病毒感染可促使乙肝的活动,进一步加重病情,所以孕期要注意预防戊肝病毒的感染。由于戊型肝炎病毒经口传播,特别是进食不洁、不熟的贝壳类海产品易于感染,所以应避免此类食品的摄入。  

总之,乙肝准妈妈们在决定怀孕时,应多些征求医生的意见,妊娠期要注意检测肝功能,一旦出现肝炎活动,应到医院就诊,以便得到及时的处理。

补充:对于体重<2000g的早产儿,由于这些婴儿可能减少hbv疫苗的免疫原性,首次疫苗剂量(出生剂量)不应计为系列疫苗部分。另外3次疫苗(总共4次)应该在婴儿满1月龄时开始注射(即0、1、2、7个月)4针,生下来第一针,满月第二针,2个月第三针,7个月后第四针。
可参考2011年中华传染病杂志的文章

再次补充:提醒乙肝未来的准妈妈们,抗病毒治疗与否与生孩子之间不要建立直接联系。首先不要为了减少生孩子感染乙肝的风险而采取抗病毒治疗(因为不论大三阳或HBVDNA阳性,其实乙肝疫苗+免疫球蛋白的保护力度都已经很棒了),其次,正在接受抗病毒治疗的乙肝准妈妈也不要过于担心核苷酸类似物对孩子的影响而擅自停药,即便想停,也必须在医生密切指导下进行(首先药物总体比较安全对孩子影响的风险很低,其次中断治疗也会给母子带来新的风险)

2016年11月7日修订:

参考《中国慢性乙型肝炎防治指南2015年版》有关“妊娠相关情况处理”

8. 妊娠相关情况处理

有生育要求的慢性乙型肝炎患者,若有治疗适应症,应尽量在孕前应用干扰素或NAs治疗,以期在孕前6 个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施(A1)

对于妊娠期间乙型肝炎发作患者,ALT 轻度升高可密切观察,肝脏病变较重者,在与患者充分沟通并权衡利弊后,可以使用TDF LDT 抗病毒治疗(B1)

对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,如应用干扰素治疗,建议终止妊娠(B2)。如应用口服NAs 药物:若应用的是妊娠B 级药物(LDT TDF)LAM,在充分沟通、权衡利弊的情况下,治疗可继续;若应用的是ETVADV,在充分沟通、权衡利弊的情况下,需换用TDF LDT 继续治疗,不建议终止妊娠(A1174, 175

妊娠患者血清HBV DNA 高载量是母婴传播的高危因素之一,新生儿标准乙肝免疫预防及母亲有效的抗病毒治疗可显著降低HBV 母婴传播的发生率。妊娠中后期如果检测HBVDNA 载量大于2×106 IU/ml,在与患者充分沟通并权衡利弊后,可于妊娠第2428 周开始给予TDFLDT LAMA1)。建议于产后13 个月停药,停药后可以母乳喂养(C2)。16, 176-178

男性抗病毒治疗患者的生育问题:应用干扰素治疗的男性患者,应在停药后6 个月方可考虑生育;应用NAs 抗病毒治疗的男性患者,目前尚无证据表明NAs 治疗对精子的不良影响,可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。(C2

1 推荐意见的证据等级和推荐等级

级别

详细说明

证据级别

 

A 高质量

进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心

B 中等质量

进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响

C 低质量

进一步研究很有可能影响该疗效评估结果,且该评估结果很可能改变

推荐等级

 

1 强推荐

充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出

2 弱推荐

证据价值参差不齐,推荐意见存在不确定性,或推荐的治疗意见可能会

有较高的成本疗效比等,更倾向于较低等级的推荐

综合指南意见,对于我所管理的慢性乙肝病友,我的个人处理办法是:

(1)对于抗病毒治疗期间意外妊娠的女性患者,如应用干扰素治疗,建议终止妊娠。如应用口服NAs 药物:若应用的是妊娠级药物(LDT TDF)LAM,在充分沟通、权衡利弊的情况下,治疗可继续;若应用的是ETVADV,在充分沟通、权衡利弊的情况下,需换用TDF LDT 继续治疗,不建议终止妊娠。

(2)对于没有一般情况下,没有达到抗病毒治疗临床指征女性准妈妈,怀孕第25周建议由丈夫陪同一起来门诊复查HBVDNA和肝功能:如果本医院血清HBVDNA检测结果在E6(100万拷贝每毫升)数量级以上,给予夫妻双方3周健康教育和权衡利弊,倾向建议病友从28周开始采取替诺福韦酯或者替比夫定治疗,第32周复查HBVDNA判断初步疗效;治疗到孩子出生后1个月停药,然后给予常规停药后随访半年;如果血清HBVDNA检测结果在E4-5数量级,给予夫妻3周健康教育和权衡利弊,28周时再次复查HBVDNA, 如果本院病毒复制检测水平大于等于E5数量级,倾向建议替诺福韦酯或者替比夫定治疗,反之,继续保持观察到第32周,以确保母亲临产时HBVDNA水平低于E5数量级。无论采取何种干预措施,本人均积极支持病友母乳喂养。【和指南稍有差异,在母乳喂养方面,我保留个人意见,即便指南推荐意见也是C2级推荐,并非强力推荐或者说证据充分】

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方清医生网站乙肝病友咨询指南(20120501版)https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/Fangqing123_679579684.htm

方清医生网站乙肝病友学习指南(20120418版)https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/Fangqing123_670936915.htm

方清
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