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方清 三甲
方清 副主任医师
宜昌市中心人民医院 肝病科

从病人依从性角度解读乙肝抗病毒治疗的“是与非”

       现在绝大多数的专科医生是严格按照中国乙肝防治指南要求按照指证积极推动及早抗病毒治疗,在医生们考虑抗病毒治疗决策之前,他们普遍是假设病人能够按照医嘱坚持长期治疗为前提给病人提供推荐意见,这样就可能获得指南依据的临床试验中报告的理想治疗结果和预后,这是采用的循证医学的第一条原则,即医生的决策必须是依靠能够获得的最佳最新临床试验结果证据为基础;宜昌市中心人民医院肝病科方清

       但是并没有充分重视指南以及循证医学决策的第二条和第三条,即结合医生的经验和病人的意愿,更少有医生能够执行循证医学要求的第四条,必须追踪医疗决策的实际效果反过来检验循证决策的效果;

      考虑到中国病人的经济承受能力,为了使抗病毒治疗在中国更加有推广性,我们的指南特意提出了大三阳和小三阳病人各自的停止抗病毒治疗的推荐意见,但实际上抗病毒治疗理论上是不能直接清除乙肝病毒复制模板的,那么理论上最好的结果是持续用药终身,始终抑制住病毒复制水平,从而延缓肝硬化的发生,有研究报告指出,若能够取得理想的抗病毒治疗疗效维持10年以上,少部分病人甚至可以出现表面抗原转阴的最佳结果。

      我非常认同,因为只要病毒复制水平始终维持低下,那么就可以通过肝脏细胞的新旧更替,逐渐减少病毒感染肝细胞的比例,肝移植中就是通过核甘酸类似物的使用,有效的延缓了供肝的乙肝病毒再感染时期,虽然不能彻底清除乙肝病毒,但是会维持免疫系统控制乙肝病毒于一隅的最佳结果。

       然而,请注意,能够在中国指南规定的最短抗病毒治疗期间(大三阳至少2年半,小三阳至少3年),只有接近一半比例的病人可以达到最佳疗效(中点指标),而且这部分病人一旦停药,半年-1年内病毒复燃的比例至少又在1半以上。医生们在建议病人抗病毒治疗时,往往会拿出效果最好的情况来鼓励或宽慰病人,而很少强调如果不是最好结局,那么会对病人的病程有什么影响,也很少来仔细交代或计算一个病人个体的风险概率和抗病毒治疗麻烦时会是什么样子,更少帮助病人计算和抗病毒治疗有关的医疗费用支出是多大,尤其是在发生耐药或病毒变异后追加检查与药物联合的费用又会是多大?医生门诊时间一般给每个病人的接诊时间很难超过8分钟,一般在5分钟之内,这个时间是不可能来结合病人具体情况来进行仔细分析和计算成本-效益比例的。想来大多数病人应该有亲身经历。
     那么针对抗病毒治疗而言:我和其他医生的分歧是:

       我首先就假定了一个普通草根病人在缺乏足够健康教育,医患沟通,建立稳定持久医患合作关系和进行结合病人个体的年龄病史风险计算,以及结合病人经济条件仔细盘算之前,就给病人按照乙肝指南的纳入标准进行抗病毒治疗,那么病人的治疗和随访依从性肯定是差的。

       导致病人治疗和随访依从性差的原因,可能这里的资深战友自己会有体会,不然这里不会有这么多靠自己学指南,简单咨询医生,然后就敢拿本本主义精神来给自己和新战友推荐治疗方案,甚至指导换药意见的“砖家”了,你们为什么不去自己的决策医生那里好好的定期随访,主动配合医生的工作,我真的很需要你们的答案。

       那么既然我已经假定绝大多数的病人长期定期随访和治疗的依从性不良,我就可以推测,如果在没有充分建立医患互信之前,我给予的病人任何医疗决策意见就都有可能冒被病人不执行的风险。

      在这些可能不被病友执行的决策意见中,对病人风险最高的可能就是需要长期密切且密集随访的抗病毒治疗方案决策,如果一旦病人失去控制,那么不论是自行停药或不定期复查,都将使抗病毒治疗的效果受损不说,还可能带来巨大负面影响,包括前功尽弃和医患信任度的丧失,甚至是将病人致予进退两难的境地。

       试问,有几个病人在接受抗病毒治疗之初,会想到后来自己竟然无力坚持呢?会想到换医生甚至自己给自己当医生呢?

       还不是两种最常见情况,其一经费或客观工作条件(如换地方工作)甚至缺乏健康教育轻敌等诸多原因导致不能维持固定医生的定期抗病毒随访管理。

       其实没有哪个医生希望自己的抗病毒病人失防,因为大家都知道失防的巨大危害,指南也是明确指出了的。

       请注意,指南一般指出抗病毒治疗的第一步是病情评估阶段,一般观察至少3-6个月为宜(其实我现在的理解是,这个建议太重要了,不仅是需要评估病情,更重要的是利用这个时间来验证病人的治疗和随访依从性,来给时间于病人接受足够的健康教育),但是请问有几位医生给足了您病情评估的时间以及给予了您足够的健康教育?

       简单几分钟的交流,就决定了病人需要付出巨大经济代价和长时间治疗检查的痛苦代价,这样的决策本身是符合指南抗病毒治疗原则的,但是却是不符合循证医学个体化治疗原则的、

       因为在做出如此重大决策时,病人往往并未充分掌握抗病毒治疗所需付出的代价和可能承受的失败风险的理解力。

       医生病人都一厢情愿的盼望向中彩票一样出现买中的情绪就开始踏上抗病毒之路,试问有多少病人弄明白抗病毒的道理和风险时是不是在已经上路之后,呵呵。

      此外,抗病毒治疗难于坚持的原因还包括疗效不佳,一旦抗病毒治疗头3个月-6个月效果不佳,即便换药,联合用药或什么的,其实想在最短时间内取得最佳效果的可能性就已经微弱了,而且即便磕磕碰碰坚持,最终取得胜利,但是一旦停药,反弹的风险同样的远高于那些中奖获得最佳疗效的少数病人。

      毋庸置疑的是,经济原因是导致抗病毒治疗不能够按照美国或欧洲指南推荐的需要长期或终身抗病毒治疗的关键原因。

     尤其是草根病人。想想一个人月收入就算3000块钱,那么花掉必须花的钱,每年也就只能存1-2万块钱,还是准备买房子或结婚的钱或未来给孩子教育的钱,有多少人每年的闲钱可以支撑抗病毒治疗的药费,检查费,误工费还有看病的其他花销,中国指南推荐的2年半到3年的疗程所需经费就已经差不多达到完全抽干一个草根10年积攒闲钱的地步,如果一旦不能最短时间内取得最佳效果并且顺利停药(这部分人的比例请资深战友来告诉我,我没空查),那么就会使病人(绝大多数病人)进退两难,继续吧,经费不支持,后退吧,心不甘前功尽弃,还可能惹来病毒反弹,肝功能异常。既然早知如此,何必当初?
      我的建议是:

      1. 对于不满25岁的年轻人:

       首先要沉住气让医生观察乙肝自然史,帮助实时计算未来的风险概率(别忘了,乙肝自然史明确的指出了至少55-65%的人一辈子不会受制于乙肝)

        其次是利用这个阶段好好专心工作和生活,进行财富积累,试想一个接受抗病毒治疗的年轻人,在经济和心理的双重压力下,还能够专心事业和享受生活,可能吗?我们的人生不是为了一辈子抗乙肝;

      其三,既然我们的经费条件只能够支撑有限的时间,我们为什么不能推迟抗病毒治疗的年龄,等到35岁,那时候经济条件也好一些了,医疗药物和证据也更加充分了,再抗病毒治疗也不迟啊,毕竟35-35岁,我们作为家庭和社会中坚,压力最大且最不能出事,此时不放心用抗病毒治疗增加保险系数,也不是不可以呀。反过来,如果35岁以前都很顺利的话,也许已经就是HBVDNA转阴,小三阳,肝功能正常,也没有抗病毒治疗的必要啊。
    小结:

     我不反对抗病毒的临床试验结果,但是我反对在抗病毒治疗之初就事先假定病人会一直坚持治疗和定期随访,并按照最佳效果的经济和风险评估作为最乐观分析假设的抗病毒治疗决策意见。

     我反对在病人还没有充分了解乙肝的常识和治疗的利弊及代价之前就开展的抗病毒治疗决策。

     我反对在病人还未通过至少半年的考核来评价病情及确定病人固定医生定期复查依从性建立之间就贸然决定的抗病毒治疗决策。

     我的一切反对是基于临床实践中我们中国乙肝病人的固定医生定期随访的依从性很差,中国普通草根阶层乙肝病人能够维持抗病毒治疗的经费和耐心是有限的这个前提做出的判断。请大家仔细去考虑一下哈。所以我的抗病毒治疗一定是在通过健康教育和确定稳定随访管理关系,在进行足够乙肝自然史观察和病人病情风险评估之后,才会谨慎的开始。

   只有具有高危家庭背景和具有高危既往病史背景的人,只有在结合病人实际经济条件情况下,将有限的钱花在最需要或最值得花的时间阶段,这是因人而异的,而且这些病人是必须是经过健康教育培训考核,且经过实践检验具有定期随访性的病人。

    正如在好大夫在线我的网站,在病人没有自己努力学习,了解乙肝尝试和风险之前,我不会给予病人具体治疗建议有关问题的直接答复。

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