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方清 三甲
方清 副主任医师
宜昌市中心人民医院 肝病科

医患互信需要行动培养和行为检验,而不仅是一个心愿

三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院方清(三峡大学医学院蒋泽源整理)宜昌市中心人民医院肝病科方清

我在看病和撰文都会要求病人学习看病常识,病人虽然在内心会赞同这一点,但是在与现实碰撞时会很不习惯:自己看病都还要学习,否定了自己先前一直保有的看病习惯,这是很难接受的,毕竟过去的习惯是只要张口问医生,医生就会开药和开检查,现在突然要自己先学习,就仿佛对于自己的病情没有获得任何实质帮助,内心在看病的预期和结果上很难接受,就像一个学生,虽然知道学习是帮助自己长知识和本领的事,但是在没有体验到学习的快乐之前,有几个学生真正爱学习呢?也就是说病人在没有享受到学习了看病能力获得收益前,内心还是会比较抵触的。

学会看病不是说一句话就能搞定,或看一篇文章就能行,这需要病友在实践中具体反复运用,直到熟练后再看其他未这样做的病人时才会有感触:然而,试想病人一般本身就是火急火燎来看病,你却要让他先练习看好病的基本功,那他还不急的要骂人。

然而我还是很固执的坚持这种模式,我需要让病人明白学习看病基本本领的重要性和难度,想看好病,同样需要病人自己付出努力:当然,我知道这样需要有个过程去接受和适应。而且现在我的门诊病人暂时还没有一个按照我的要求时间回来复诊的,这就是现实。所以说,病人看病的能力不会因为他一时懂得医生的道理就立马转变为自己的行动的。就像我们烟民,不是听说吸烟有害健康,就可以立马戒了。习惯不是一个道理能够一下子纠正的。反之,如果烟民被发现了肺癌或被误诊过一次肺癌,就很可能会立马戒烟成功。许多肝病病人戒酒也是这样。光有道理还不行,还必须有执行道理的外部大环境;必须有人监督执行;并且必须坚持一段时间。在获得好处的鼓励后,才会形成新的习惯。

例证一个:

今天下午,我就遇到一个这样的病人,他说他走遍大江南北也没遇见像我这么做医生的,虽然知道是为他好,但是他自己也还是感觉太突然,脑子一下有点转不过弯来,“有这么负责任的医生吗?”。

现在病人因为医患沟通不足,已经养成自己给自己做医疗决策的习惯了,一下子改是很难,即便知道这么做是对的。这位病人在一个半月内因为肝区不舒服和口苦,先后看了消化内科,中医科,肝病科和江湖中医,每个医生开的药都吃了1个多礼拜,觉得效果不够好或其他原因,就自己换医生重新诊断了,一次也没复诊;来到我面前时,前面4次的检查结果和吃药情况的资料都没有,只是抱怨肝区不舒服和口苦,让我解决问题。

我苦口婆心给他讲了一堆道理,即让他回家将所有既往看病的资料给我带来,然后再来找我,他立马就急了,那我来了一下午,什么问题也没解决啊,我还是口苦和肝区不舒服,你得给我拿个治疗意见,或开点药什么的,不然我一下午不是白来了。

我当时也急了,教了你一下午该怎么看病的道理,并且对下次看病也提出了明确要求和建议,怎么才说完就把东西都还给我了呢?

我对他说:“如果现在我给您开药或轻易开个检查单,是不是就成了给您看病的第五个医生,而一周后您又回去找第六个医生,那这样,您到底会收获什么呢?除了下次您的抱怨声中又增加一位医生,您的钱花掉了,而且肝脏接受的药物种类又增加几种,是不是?我损失什么?您损失什么?”

然后病人自己也笑了,我说您不能够按照我的要求去收集齐资料,就已经是常识有欠缺,我也没办法给你最佳的建议,如果你一定要吃药,我现在就给你开,可以吗?病人缓过劲才说:好,下周四,我再来。那我就带所有的资料过来。可我不知道他下周会不会来,如果万一他感觉舒服了,可能就不会来了。如果他感觉不舒服,也许等不到下周四,就会又急着找第六位医生吃药去。

这就反映了一些目前存在的问题:医生不知道如何去主动确认病人的遵医嘱程度,也没有这个明确的程序来考察病人,病人也不知道医生医嘱的份量,不知道很多时候不遵守医嘱会有的潜在风险,医生是按照医疗原则在做事情,但是不管结果和病人的依从性;病人看了医生,若没有遵守医嘱,倒霉了又反过来责怪医生医术不精。这是一个恶性循环。

在传统行医中,医生和病人是以互相信任为前提的,即医生相信病人会理解且完全遵照医嘱办,因为病人往往说,我信任您,医生,我完全按照您的要求做。医生就真以为病人都听懂医嘱,且会完全执行,而没有主动检验病人是不是真正听懂,是否具有执行的主观和客观能力。然后实际情况又是怎样呢?

其实医患信任是包括多层含义:

第一层,是病人求助,慕名求医,医生对病人提出了治疗方案,但是病人的依从性没有得到验证;

第二层是医生的专业素养和技术能够让病人放心,并且确保病人的依从性。

能够让医生放心做好每个层面,都对医患双方有非常多的便利和好处,所以今后让病人信服是首先需要做好的事情,其次才是让病人按要求做。

只有获得病人的信服后,才有可能是病人乐意接收健康教育培训,获得与医生共同医疗决策的常识基础,真正的共同决策才能够保证医疗决策方案的实际执行力,这对病人的康复有着非常重要的意义和作用。因此医生必须首先获得病人信任、再获得病人具有医疗决策执行力的证据,然后才是提供医疗决策意见,最后是监控决策意见的具体落实情况和效果。

在过去从来没有医生公然提出“病人也必须获得医生信任”这个条件,尤其是像乙肝这样的慢性病,病人会说,如果我不信任你,我来找你干什么?然而在目前这个病人往往自己给自己做医生的年代,当医生对病人提出治疗方案与意见后,病人一方面没有及时与医生就自己的病进行及时复诊沟通,另一方面自己依据自己的主观判断和臆测,自己选择性接受部分治疗方案,这就对后续的治疗带来了极大困难。故而医生需要病人的信任,而病人也同样很需要证明自己能很好配合医生的医嘱并且按照治疗方案来进行治疗,这样才能让医生很好的完成对病人的治疗过程。

另外,医生信任病人也是需要一段时间来验证。即需要在配合医生治疗过程中表现出来对医生的信任,可现在并没有医生把获得病人依从性的证据作为自己做出真正可行的医疗决策的前提,即病人信任医生,在医生治疗过程中表现出的配合,医生并没有注意收集这方面细节的信息,因此也就没有病人把这件事作为考核医生的内容,也不习惯被医生来考验自己的依从性,所以在整个大环境中,医患信任始终存在较大问题,由此对病人的康复、医生的工作也带来了许多麻烦。

这是个思维迷宫,很难转过弯来,一句话:医患互信不是一句空话,而是行动细节和条件的满足,需要医患双方的共同努力。病人在治疗过程中表现出对医生的治疗方案及对医生本人的信任和医生在治疗过程中对于病人会积极配合治疗的信任是相互的,是由一个个医嘱行动细节来证明的。

我在治疗时通盘考虑病人作为一个自然人的整体来治病,而不是头疼医头,脚疼医脚,结果还被病人们频频“否决”,急了还“拍砖”而医生们会笑:哪里来的这么迂腐的“医生”像这样当医生,活还干的完吗?钱还挣不挣的呀,傻子。这就是我的尴尬,两头不是人啊。

我的理解是:

医生也只能帮助能够被帮助的病友,不是可以给所有人看病的。医学问题从来就充满风险和复杂,不是看看教科书和药物说明就能解决的事情,需要医患互信和密切配合,才能小心翼翼的前行。

后记:

方清医生在**论坛遭遇资深病友或版主的集体拍砖,在弄明白被拍砖原因后,进行了自己的反思。感谢蒋泽源同学记录和整理我的聊天记录,同时将我绕口令似的文字整理为老百姓更容易读的文字,这是一次崭新的尝试,感谢蒋泽源同学的辛苦工作,读完后,我觉得基本说明白了我想表达的意思。学习健康教育业是学习,需要学习者付出自己的汗水,健康教育不仅是科学常识,更是将专业语言转变为公众能读明白的语言,必须有非专业认识的文字加工和逐层传递过程,从专家到低文化程度人群的逐级承担,关键是不把意思变味即可。

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